[서식 1]

[마을미디어데이] 단체 소개서

모임현황	모임(단체)명			설립일		20xx. xx. xx
	사업참여자수	명		회원수		명
대표제안자 정 보	성함		연락처		(H.P) 010-xxxx-xxxx
	생년월일	년 월 일	이메일
	주소
모임소개	※ 설립목적, 활동분야 등 자유롭게 작성
주요 활동내용	※ 최근 3년 내 활동내용 및 계획 (신규단체의 경우 활동계획만 작성)
기재된 내용이 사실임을 확인하며 [마을미디어데이] 사업을 신청합니다. 2025년 월 일 김해문화도시센터장 귀하 대표제안자 성명 : (서명 또는 인)

[서식 2]

[마을미디어데이] 콘텐츠 제작 기획서

모임(단체)명
콘텐츠제목	※ 콘텐츠를 기획하게된 이유를 자유롭게 작성
제작인력 구성	※ 콘텐츠 제작에 필요한 인원 및 출연진
세부내용	방송희망시간	※ ex) 오전10~11 , 오후13~14, 오후 16~17시
	콘텐츠 기획목적	※ 콘텐츠를 기획하게된 이유(전하고자하는 메시지) 를 자유롭게 작성
	마을미디어 진행에 있어 애로사항	※ 마을미디어 진행에 있어서 문제점 및 애로사항을 자유롭게 작성

[서식 3]

[마을미디어데이] 모임 구성원 및 공간·장비 보유 현황

연번	참여자 인적사항			자필서명 □ 개인정보 수집․이용 동의함	역할
	이름	성별	주소 (00시 00동 까지 작성)
0	홍길동	여	김해시 내외동	원본서명 제출필수	팀장 / 서기 / 촬영감독 / 메인작가 / 편집자 / 녹음 / 배우 / 로케이션 매니저 등
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

※ 개인정보수집 수집·이용 동의는 [서식 4] 확인 후 자필서명

공간 및 장비 보유 현황
구분	세부내용	관련사진
공간	※ 보유 공간·장비 없을 경우 ‘없음’으로 기재
장비

[서식 4]

서   약   서

본인은 (재)김해문화관광재단 영상미디어팀에서 주관하는 “마을미디어데이” 사업에 참여하기 위해 제출하는 모든 증빙자료는 신의성실 원칙에 의거 작성하여 제출하며 본 신청서의 허위기재 또는 부실작성으로 인하여 초래되는 불이익에 대해서는 아무런 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

2025년     월     일

단  체  명 :

대표자 성명 :           (인 또는 서명)

(재)김해문화관광재단 대표이사 귀하

[서식 5]

<개인정보 및 초상권 수집·이용·제공 동의서>

아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집, 이용, 제공 동의란에 서명하시기 바랍니다.

귀하는 “마을미디어데이”의 원활한 수행을 위해 개인정보/초상권을 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다. (관련 법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제18조, 제22조, 제24조)

❚ 개인정보 수집·이용 동의

필수 수집 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 성별, 주소, 주민등록번호, 연락처, 이메일 주소 등	- 선정자 본인확인 및 심의평가 - 제작 지원비 지급을 위한 절차 - 사업의 원활한 운영, 설문조사	(재)김해문화재단의 문서 보존기한 완료시까지

❚ 제 3자의 제공 동의

▫ 주민등록자료 문화체육관광부, 지자체		▫ 감사 및 징계전력자료 감사원,문화체육관광부,지자체 ▫ 소득신고용자료 국세청
제공기간	(재)김해문화관광재단의 문서 보존기한 완료시까지

❚ 동의거부권리 안내

본 개인정보 수집, 이용, 제공 동의에 거부 할 수 있으며, 이 경우 계약체결에 제한됩니다.

❚ 초상권 사용 동의

초상권 수집·이용 목적	“마을미디어데이”(이하 ‘본 사업’)과 관련하여 촬영된 참가자 및 동반인의 사진과 영상은 김해시 마을미디어 관련 홍보를 위해 (재)김해문화관광재단, 김해문화도시센터, 김해시의 공식 홈페이지 및 SNS채널(페이스북, 인스타그램, 유튜브 등), 사업 주최 또는 주관처의 배포용 보도자료 및 결과자료집에 사용될 수 있습니다.
동의거부권리 안내	귀하는 이에 대해 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 관련 사업에 참여가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

이름

서명

이름

서명

참여인원 전원

원본자필서명 제출 필수

위와 같이 개인정보 및 초상권 수집·이용·제공에 관한 내용에 동의합니다.

2025년     월      일

(재)김해문화관광재단 대표이사 귀하