붙임 1		참가 신청서

					접수번호			※ 주최 기관에서 작성
공모 분야	□ 마음에 주목한 경험			□ 마음의 주름을 편 경험					□ 마음의 주치의를 찾은 경험
작품 제목
작품 소개	(공모 출품작에 대한 간략한 설명 기재) 맑은 고딕 12point, 5줄 이내 * 본인이 겪은 경험 내용이 포함되어야 함
신청 구분*	□ 개인 □ 팀					□ 성인부 □ 청소년부
인적사항 (개인 또는 팀 대표)	성명(한글)					생년월일
	연락처	핸드폰 번호
		E-mail
* 성인과 청소년이 함께 구성된 팀으로 응모할 경우, 팀 내에서 선정한 대표자 나이를 기준으로 신청 구분(성인부, 청소년부)을 정하여 제출해야 함 ※ 아래는 팀 응모 시 팀원 정보를 기재 합니다.(대표자 제외 4인까지 작성)
팀명
팀원 (대표자 제외한 전원)	성명		생년월일				핸드폰 번호				E-mail

본인은 국립정신건강센터가 주관하는 공모전에 있어 관련 유의 사항을 준수하여 응모할 것을 서약하며, 제출하는 모든 내용에는 허위사실이 없음을 확인합니다.

2025년     월        일

응모자(대표자) 성명:                (서명 또는 인)

국립정신건강센터장 귀중

붙임 2		윤리 서약서

윤리 서약서

본인은 2025년 마주해요! <마음 영상 일기> 공모전에 작품을 제출함에 있어 해당 사항에 대해 정확하게 작성하였으며, 허위사실 및 부정행위 등의 내용이 포함되지 않았음을 확인합니다.

※ 허위 사실 및 부정행위

위조: 현존하지 아니하는 내용, 데이터, 자료 등을 허위로 만드는 행위

변조: 이미 산출된 데이터, 자료를 조작하거나 임의 변경, 삭제하는 행위

표절: 타인의 저작물 일부 또는 전부를 몰래 인용하거나 차용하는 행위

도용: 타인의 저작물 일부 또는 전부를 출처 없이 그대로 쓰는 행위

추후 위에 해당하는 사례가 발견되는 상황 시 본인은 법적, 사회적 책임을 감수할 것을 서약합니다.

2025년     월        일

응모자(대표자) 성명:                (서명 또는 인)

팀원 성명:                (서명 또는 인)

팀원 성명:                (서명 또는 인)

팀원 성명:                (서명 또는 인)

팀원 성명:                (서명 또는 인)

※ 대표자 포함 총 5인까지 서명 가능

국립정신건강센터장 귀중

붙임 3		개인정보 수집·이용 동의서

2025년 마주해요! <마음 영상 일기> 공모전을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

국립정신건강센터는 2025년 마주해요! <마음 영상 일기> 공모전 공모 접수를 위하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집･이용하고자 하오니, 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집ㆍ이용 내역(필수)

수집 항목	성명, 핸드폰 번호, E-mail, 생년월일
수집 목적	공모전 접수, 참가 자격 확인, 의사소통
보유 및 이용 기간	공모전 접수일 ~ ‘25.12.31. ※ 수상자에 한 해 수상작 발표일로부터 2년

※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 해당 공모전 응모에 제한됩니다.

☞ (필수 동의) 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의함

동의하지 않음

2025년     월        일

응모자(대표자) 성명:                (서명 또는 인)

※ 팀으로 응모할 경우, 팀원 전원(대표자 포함 최대 5인)의 각각 개인정보 수집·이용 동의서 제출