안정리 예술인광장 오픈큐브 5기 입주 신청서
개인	성 명					Tel.
	생년월일					E-mail
	주소
단체	단 체 명					사업자등록번호 (고유번호)
	대표자명
	참여자1					Tel.
	참여자2					E-mail
	주소
해당 분야 (중복 체크 가능)		□ 공예	□ 회화		□ 미디어		□ 애니메이션			□ 영상
		□ 사진	□ 평면		□ 디자인		□ 복합장르			□ 기타
		□ 문화기획자
입주 스튜디오 선호순위 ※ 1~6순위 작성		( 순위) 스튜디오 C		( 순위) 스튜디오 D				( 순위) 스튜디오 E
		( 순위) 스튜디오 F		( 순위) 스튜디오 G				( 순위) 스튜디오 H
주요활동		기간	활동명/사업명				내용
「안정리 예술인광장·창작공간 설치 및 운영 조례」에 의거하여 안정리 예술인광장 오픈큐브 입주를 신청합니다. 년 월 일 신 청 자(단 체 명) (서명 또는 인) 평택시문화재단 대표이사 귀하
<첨부서류> 1. 활동경력서 2. 입주활동계획서 3. 시민대상프로그램 계획서 또는 지역거점 프로젝트 계획서 4. 포트폴리오 5. 주민등록 초본 또는 사업자등록증(고유번호증) 6. 개인정보 수집·이용·제공 동의서

활동 경력서(공통)

주요 활동실적 ＊최근 3년(2022.01.01.~2024.12.31)이내, 2건 이상 작성 필수
1	사업명		사업비
	기간		주최 / 장소
	내용
2	사업명		사업비
	기간		주최 / 장소
	내용
3	사업명		사업비
	기간		주최 / 장소
	내용
※ 활동실적 관련 증빙서류 첨부 필수 ※ 필요시 칸을 늘리거나 삭제 가능

본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다.

년    월    일

성명                (인)

입주 활동 계획서(예술분야)

성명(단체명)		장르
지원 목적
작업주제 및 추진방향	오픈큐브 창작활동, 프로젝트 등 주제 및 계획
입주활동계획 및 기대효과	지역 시민, 외국인(미군) 등 지역에 문화예술효과 확산을 위한 활동계획 및 기대효과
기타활동계획

본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다.

년    월    일

성명                (인)

시민대상 프로그램 활동 계획서(예술분야)

○ 1회차~10회차까지 세부프로그램(안)을 자유롭게 작성해주세요

회차	일정	프로그램 명	프로그램 세부내용	예상 재료비	비고
1			내용 및 참여인원
2
3
4
5
6
7
8
9
10

※ 재료비 지원 : 총예산 2,000,000원에서 구분하여 작성

※ 마토예술제 : 예정 사항 / 4월(주제 : 어르신 생활문화), 6월(주제 : 물놀이), 9월(미정) 변동 가능

※ 프로그램은 추후 재단과 협의 후 변경 가능

본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다.

년    월    일

성명                (인)

입주활동 계획서(기획분야)

○ 사업개요

구분	내용
사업명	※ 추진예정 프로젝트명
프로젝트 기간	※ 사업 준비기간 ~ 정산결과보고 기간 포함 기재(2025. 12. 5. 이내)
추진배경
기획의도
사업내용
활동목표	프로젝트 개수, 예상 참여자수 등 (예시) ⚫ 공연 3회 / 관람객 : 회당 50명 ⚫ 전시 1회(7일) / 관람객 : 100명 ⚫ 교육 5회 / 참여자 : 회당 15명
기대효과	※ 프로젝트 활동을 통해 신청단체, 향유자(시민), 해당 분야, 지역 사회 및 문화에 어떤 영향을 줄 수 있을지, 해당 프로젝트를 통해 얻고자 하는 구체적인 기대효과 작성

본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다.

년    월    일

성명                (인)

지역거점 프로젝트 활동계획서(기획분야)

○ 추진일정 및 사업 세부내용

순	일정	세부추진내용	비고
1		· 세부 프로젝트명 : 시민참여형 미디어아트 제작 프로젝트 · 장소 : 안정리 예술인광장 내 공간 작성 · 장르 : 공연, 전시, 교육, 공간조성 등 · 횟수 : 3회 · 세부내용 : 미디어아트제작을 위한 교육 -미디어아트란?
2
3
4
5
6
7
8

※ 사업상세설명, 세부프로그램 내용, 진행방법, 협업 및 추진조직 등 상세 작성

(실현가능성을 고려하여 현실적으로 작성)

※ 최소 5회 이상의 차시 구성(일회성 사업 지양)

○ 참여자 명단

연번	성 명	생년월일	참여역할	주요활동이력	참여여부
1		800101	기획	OO행사 기획, 연출	확정
2		901201	영상	OO 영상 제작	확정
3					협의중
4
5
6

○ 홍보계획

홍보 일정	주요내용	세부 홍보내용
2025. 7.	포스터	• 포스터 디자인, 제작 및 배포 등
2025. 8.	보도자료	• 보도자료 배포 및 기사화

⚫ 홍보전략 및 홍보추진 방안 작성

⚫

⚫

○ 예산계획

• 총사업비			15,000,000원
구분	예산항목	산출 내역		금액(원)	비고
지원금	사례비	강사비/기획비/공연출연료 000원×0명=00,000원
		※ 원천세 및 예술인고용보험료 포함
	홍보비	현수막 제작 000원×00장=00,000원
		포스터 제작 00원×000부=000,000원
	재료비	캔버스 000원×0개=000,000원
		물감 000원×0개=000,000원
	제작비	액자 제작비 000원×0식=000,000원
	임차료	전시장 대관료 000원×00일=000,000원
		프로젝터 임차 000원×00일=000,000원
	발간비	결과집 인쇄 000원×0부=00,000원
	기타운영비	은행이체수수료 00원×00건=00,000원
		회계검증수수료 000원×0식=000,000원
합계(VAT 포함)

※ 필요시 칸을 늘리거나 해당 없는 항목 삭제 가능

※ 사업의 세부 활동계획을 바탕으로 예산사용 계획 작성, 구체적이지 않거나 과도한 편성 지양

※ 예산항목은 수정할 수 없으며, 항목별로 구체적인 산출근거를 제시하여야 함

※ 예산(사례비)은 부가세 및 원천칭수액 포함 작성

※ 예산계획에 회계검증수수료 필수 포함 작성

※ 식비, 회의비, 주유비, 교통비는 지원하지 않음(자부담 처리)

※ 기자재 구입 시 자산 취득으로 해석되는 품목당 10만원 이상의 물품 구매 불가

※ [지원사업 예산편성 기준 안내] 참조하여 작성

본인은 상기사항에 허위사실이 없음을 확인합니다.

년    월    일

성명                (인)

지원사업 예산편성 기준

[지원금 사용가능 항목]

분류	예산항목	내역
인건비	①사례비	· 사업의 효율적인 준비 및 진행을 위한 일용직 형태의 임시 근로자에게 지급되는 단순 인건비성 사례비 · 강의, 출연, 회의, 자문 등의 외부 참석자 에게 지급되는 사례비 ※ 원천세 (국세,지방세) 및 예술인 고용보험료 등 포함 ※ 선정단체 구성원, 사업참여자 등 내부 인력에게 지급되는 사례비성 단순 인건비 편성불가 ※ 인건비는 총 지원금의 30% 이내 편성 (①+②=지원금의 30% 이내 편성 가능)
	②기획비	· 기획자 혹은 대표자의 기획비 ※ 기획비는 총 지원금의 10% 한도 내 편성 ※ 종합소득세신고 확인서[서식] 및 기획자 업무확인서 제출[서식] 필수 제출
운영비	홍보비	홍보물 제작, 인쇄물, 광고비, 디자인 비용, 등 홍보마케팅비 ※ 필수편성
	재료비	작품제작에 필요한 미술, 사진, 소품 등 재료 구입비
	제작비	영상, 음악, 무대, 소품, 의상, 액자, 악보, 각종 설치물 등 제작비
	임차료	공연장 대관료, 시설공간 사용료, 각종 장비 및 소품 등 대여비
	발간비	프로그램북, 도록, 작품집, 서적발간 등
	기타운영비	※ 회계검증수수료(필수편성), 예술인고용보험 선정자부담 보험료, 우편료, 은행이체수수료 등 사업운영에 직접적으로 소요되는 기타 비용

※ (참고) 회계검증수수료 단가 가이드

총 사업비(지원금+자부담)	수수료	총 사업비(지원금+자부담)	수수료
7백만원 미만	180,000원	1천 5백만원~3천만원 미만	300,000원
7백만원~1천 5백만원 미만	220,000원	3천만원 이상	350,000원

⇒ 결과발표 후 선정단체 대상 검증기관 및 수수료 등 추가 안내 예정

[지원금 사용불가 항목] ※ 필요시 자부담 처리해야함

예산항목	내용
식비·회의비	사업준비 및 수행기간에 사용된 식사비용, 다과비, 간담회비
공공요금	전기세, 수도세 등 각종 공공요금 및 범칙금
통신요금	국내․외 전화요금, 핸드폰 요금 등 각종 통신요금
교통비	교통비, 숙박비, 유류비 등
기자재구입비	자산 취득으로 해석되는 기자재 및 비품 구입비
경상운영비	위 항목 이외에 제외한 단체의 일반적인 운영에 들어가는 비용 예) 사무실 임대료, 상근직원 인건비, 지원사업 외 소모품구입비 등

본 페이지는 안내문으로 삭제 후 제출 바랍니다.

개인정보 수집·이용·제공 동의서

성 명
생 일	년 월 일
주 소
연 락 처 (휴대전화)
수집·이용하는 개인정보 항목	· 성명, 생일, 주소, 연락처, 자격, 경력사항 등 기재요청 사항
개인정보의 수집 및 이용목적	· 안정리 예술인광장 오픈큐브 입주작가 선정 사업 운영 목적
개인정보의 보유 및 이용기간	· 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적 달성시 지체 없이 파기 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존 - 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률에 근거하여 실적증명서 발급을 위한 최소한의 자료(성명, 생년, 주소)는 보존됩니다. ※ 보존 기간 : 5년(정산서 보관기간)
개인정보 제공 동의거부권리 및 동의거부에 따른 불이익 내용	· 개인정보 수집·이용·제공 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 일정이 지연되거나 심사 대상에서 제외 · 심사에 필요한 개인정보는 심사업무 이외의 다른 목적으로 사용되지 않음
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 √ 표시) □ 동의함 □ 동의하지 않음
0000. 00. 00. 성 명: (서명)