서울역사박물관 어린이박물관 조성

서 식 목 차

[서식 1] 참가신청서	2

[서식 2] 대표자 선임계	3

[서식 3] 공동응모협정서	4

[서식 4] 서약서	6

[서식 5] 보안각서	7

[서식 6] 개인정보 제3자 제공 동의서	8

[서식 7] 전시・홍보 및 출판 등 이용 동의서	9

[서식 8] 건축개요	10

[서식 9] 추정 예상공사비 개략내역서	11

[서식 10] 법규검토서	12

[서식 11] 심사위원 기피 및 회피 신청서	13

[서식 1]

설 계 공 모 참 가 신 청 서
※ PIN번호
대표자	대표자명		사무소명
	생년월일		전화번호
	E-mail
	주 소
공동 응모자	대표자명			사무소명
	생년월일			전화번호
	E-mail
	주 소
서울특별시에서 주최하는 『서울역사박물관 어린이박물관 조성 설계공모』에 공고 및 지침서를 준수하여 응모할 것을 신청합니다. 2023년 월 일 신청인 : (인) (대표자) 서울특별시장 귀하

[서식 2]

대 표 자  선 임 계

□ 공  모  명  : 서울역사박물관 어린이박물관 조성 설계공모

□ 대표자 선임

① 사무소명 :

② 대표자명 :                    (인)

상기인을 공동 응모자 전원의 합의하에 대표자로 선임하여

서울특별시에서 시행하는 위 공모전에 관한 모든 권한을 위임합니다.

2023년    월    일

□ 공동응모자

① 사무소명 :

② 대표자명 :                    (인)

서울특별시장 귀하

※ 2인 이상 공동응모일 경우만 제출

[서식 3]
		공동응모협정서

제1조 (목적) 이 협정서는 서울특별시에서 시행하는 『서울역사박물관 어린이박물관 조성) 건립 설계공모』를 (             )와  (            ) 가 공동으로 응모하여 업무를 수행함에 있어서 각 업체 및 개인이 준수하여야 할 사항을 정함에 있다.

제2조 공동응모 대표업체(이하 대표업체와 같다)의 명칭, 사무소의 소재지 등은 다음과 같다.

1. 사무소명 :

2. 소 재 지 :

3. 대표자명 :

제3조 (공동응모의 구성원) 대표업체(자)를 제외한 공동응모업체(자)의 구성원은 다음과 같다.

공동응모업체(자)

1. 사무소명 :

2. 소 재 지 :

3. 대표자명 :

제4조 (대표업체의 권한)대표업체는 주관기관 및 제3자에 대하여 공동응모업체(자)의 구성원을 대표하여 문서의 제출 및 수령, 권리의 획득 및 포기 등에 관한 의사 표시 권한을 가진다.

제5조 (효력기간) 본 협정서는 당사자 간의 서명과 동시 발효하며, 본 업체(자)는 공모의 이행으로 종결된다. 다만, 당선작으로 결정되어 기본 및 실시설계 시에는 실시설계 종료 후 종결된다.

제6조 (의무) 공동응모업체(자)구성원은 제1조에서 규정한 목적을 달성하기 위하여 신의를 바탕으로 성실하게 필요한 모든 지식과 기술을 활용할 것을 약속한다.

제7조 (구성원 상호간의 책임)구성원은 과업수행과 관련하여 제3자에게 끼친 손해 및 구성원이 다른 구성원에게 끼친 손해를 구성원 상호간 협의하여 배상한다.

제8조 (권리․의무의 양도제한)구성원은 이 협정서에 의한 권리․의무를 제3자에게 양도할 수 없다.

제9조 ① 구성원 중 대표업체가 중도에 탈퇴하거나 그 일원의 탈퇴로 응모자격 요건에 미달하게 될 경우에는 응모작품을 제출할 수 없다.

② 구성원 중 일원이 중도 탈퇴하였을 때에는 즉시 서면으로 신고하며, 탈퇴업체(자)를 다른 업체(자)로 교체할 수 없다.

제10조 (협정서 작성 및 보관) 위와 같이 공동응모 협정서를 체결하고 그 증거로 협정서 (   )통을 작성하여 각 통에 구성원이 기명 날인하여 각각 보관한다.

2023.      .      .

○ 대표업체

사무소명 :	(전화번호)

소 재 지 :

대 표 자 :	(인)

○ 공동응모업체

사무소명 :	(전화번호)

소 재 지 :

대 표 자 :	(인)

※ 2인 이상 공동응모일 경우만 제출

[서식 4]

서    약    서

본인(팀)은 서울특별시에서 시행하는 『서울역사박물관 어린이박물관 조성 건립 설계공모』 에 응모함에 있어 공모 규정 및 지침을 성실히 준수하고 서류 및 관련 증빙자료를 신의성실의 원칙에 입각하여 작성․제출하며, 만일 제출한 자료가 부정한 방법으로 작성되었거나 허위 기재사항 등이 확인될 경우 어떠한 불이익도 감수할 것을 서약합니다.

2023년    월    일

대표자                 (인)

서울특별시장  귀하

[서식 5]

보  안  각  서

본인(팀)은 서울특별시에서 시행하는 『서울역사박물관 어린이박물관 조성』에 응모함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 본 설계공모를 시행함에 있어 공고서 및 설계공모지침서상의 제반 보안사항을 철저히 이행할 것은 물론 설계 전에 설계공모 참여자 전원에 대하여 보안교육을 실시하겠습니다.

2. 본인(팀)은 본 설계공모에 응모함에 있어 제공받은 자료(현황도면, 용역보고서 등)에 대해 본 설계공모를 위하여만 확인할 것이며, 본인(팀)의 책임 하에 공동 응모자(팀) 이외에 일체 본 자료를 제공하지 않을 것을 확인합니다. 기타 용도로 사용하거나 자료를 타인에게 유출하지 않을 것을 서약하며, 보안각서를 제출합니다. 만일 이를 어기고 상기 자료를 유출한 경우에는 어떠한 불이익도 감수할 것을 서약합니다.

3. 본인은 물론 본인 회사에 소속한 직원이 보안사항을 외부에 누설하여 중대한 문제를 야기 시켰을 경우에는 누설자가 보안관련 법령에 따라 처벌받음은 물론 회사에 대한 용역업의 등록취소, 부정당업자의 공모참가 자격제한 등 어떠한 제재조치에도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2023년    월    일

대표자                 (인)

서울특별시장  귀하

[서식 6]

개인정보 제3자 제공 동의서

‘서울역사박물관 어린이박물관 조성’를 위한

개인정보 제3자 제공 동의서

‘서울역사박물관 어린이박물관’의 원활한 진행을 위하여 아래와 같이

개인정보를 제공받고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정

하여 주십시오.

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공기관	제공 받는 자의 이용목적	제공항목	보유기간
서울특별시	설계공모 참가자 자격 검증	성명, 사무소명	1년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 공모 운영에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

※ 위 제3자 제공 동의는 기존에 수집‧이용 동의를 받았을 경우에 해당하며, 수집‧이용 동의가 없는 경우에는 수집‧이용 및 제3자 제공 동의를 같이 받아야 합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는 데 동의하십니까? ( 예,  아니오 )

2023년    월    일

본인  성명            (인 또는 서명)

서울특별시 귀중

[서식 7]

전시·홍보 및 출판 등 이용 동의서

(발주기관 보관용)

본인(팀)/당사는 당선자 발표 후 발주기관이 전시·홍보 및 출판 등을 목적으로 참가작품의 모든 제출도서 및 관련 자료를 이용함에 이의 없음을 동의합니다.

대표자	소 속		대 표	(인)
공동 응모자	소 속		대 표	(인)

※ 업체가 아닌 개인인 경우는 ‘소속'에 ‘개인’으로 기재

2023년    월    일

서울특별시장 귀하

[서식 8]

건  축  개  요

구 분		내 용
개 요	건축면적	㎡	층수	지하 층, 지상 층
	건폐율	%	구 조
	연면적	㎡	최고높이	m
	용적률산정용연면적	㎡	주요외장재
	용적률	%	조경면적	㎡ / %
	계획주차대수	대 / 장애인주차 대	법정주차대수	대 / 대
면적표	층 별	용 도	면적(㎡)	비 고
		소 계
		소 계
		소 계
		소 계
		소 계
	합 계

※ 면적표는 필요시 줄을 추가하거나 삭제할 수 있습니다. 단 최대 2페이지 이내여야 합니다.

[서식 9]

추정 예상공사비 개략내역서

구 분		공사비(단위: 천원)	비 고
1. 가설 공사			재료비 + 노무비 + 직접경비
2. 건축공사	골조공사
	외장공사
	내부마감공사
3. 설비공사	기계설비공사(소방포함)
	전기‧통신설비공사(소방포함)
	신‧재생에너지설비공사
4. 부대토목‧조경공사
5. 그 외
직접공사비 소계
제 경 비			일반관리비, 이윤 포함
부가가치세
총 공 사 비

※ 위 금액은 설계가 기준을 적용한다.

[서식 10]

법 규 검 토 서

법규 명 및 조항	항 목	법적 기준	적용 여부
		계획 내용

[서식 11]

심사위원 기피 및 회피 신청 안내

「서울역사박물관 어린이박물관 조성」 심사위원회 개최에 앞서 공정한 심사 진행을 위해 건축 설계공모 운영 지침(국토교통부 고시 제2023-180호)에 따라 심사위원 기피 신청을 받고자 하니, 지침 제12조(심사위원 선정 등) 제5항 및 제6항 내용에 해당하시는 분은 기피신청을 해주시기 바랍니다. 기피 신청 기간 내에 제출되지 않는 내용이 추후 알려질 경우 심사는 물론이거니와 당선 이후에도 당선 취소 등 불이익이 생길 수 있음을 사전에 알려드리니 꼭 정해진 기간에 기피 신청을 해주시기 바랍니다.

□ 기피대상

가. 위원 또는 그 배우자나 배우자이었던 사람이 심사 대상 업체의 당사자가 되거나 그 업체의 당사자와 공동권리자 또는 공동의무자인 경우

나. 위원이 심사 대상 업체의 당사자와 친족이거나 친족이었던 경우

다. 위원이 심사 대상인 사업의 시행으로 이해당사자(대리관계를 포함한다)가 되는 경우

라. 위원이나 위원이 속한 법인ㆍ단체 등이 심사 대상 업체의 당사자의 대리인이거나 대리인이었던 경우

마. 위원이 최근 3년 이내에 해당 심사 대상 업체에 임원 또는 직원으로 재직한 경우

바. 위원이 최근 2년 이내에 해당 심사 대상 업체와 관련된 자문, 연구, 용역(하도급을 포함한다), 감정 또는 조사를 한 경우(※ 설계공모를 공동 응모한 경우도 포함)

사. 위원이 심사 대상자와 같은 학교에 근무하는 경우(서울과 지방 캠퍼스 포함)

□ 신청기한 : 2023. 11 . 15.(수) 17:00까지

□ 신 청 서 : [서식11] 참조

[서식 11]-해당 시에만 작성

심사위원 기피 및 회피 신청서

□ 설계공모명 : 「서울역사박물관 어린이박물관 조성 설계공모」

□ 기피 및 회피위원

연 번	이 름	소 속	기 타

※ 증빙자료 첨부

□ 기피 및 회피 사유

-

2023년    월    일

제출자   업체명 :

연락처 :

직  위 :

이  름 :             (서명)

서울특별시장 귀하