[신청서] 2023년 김복동 평화인권상

2023년 김복동 평화인권상 지원 신청서

지원 분야	활동가상			□		미래세대 장학금			□
성 명						생년월일
주소
연락처	전화 :						Email :
보호자 (미성년자의 경우)	관계 :						연락처 :
소속 (해당사항에 표기)	단체	단체명
		단체연혁 (간략)
		주 소:
		연락처:
	학교	중·고등학생			학교 학년 반
		대학생			학교 학과
활동내용 및 신청내용 요약 (공백포함 200자 이내)
본인은 2023년도 김복동 평화인권상 활동가상 / 미래세대 장학금에 소정의 서류를 첨부하여 신청합니다. 붙임서류 : 1. 자기소개서 (4000자 이내) 2. 재직 또는 재학증명서 1부 (재직 또는 재학 중인 경우에만 제출, 학교 밖 청소년은 제출 불필요) 3. 추천서 1부 (자유 양식) 2023년 월 일 신청인 (인) 정의기억연대 이사장 귀하

【붙임 1】

자기소개서

※ 여성인권과 평화, 일본군성노예제 문제해결을 위해 본인이 해온 활동과 앞으로의 포부 등을 포함하여 자유롭게 자신을 소개하는 내용으로 4000자 이내 서술

【붙임 2】

개인정보 제공·활용 동의서

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	2023년 김복동 평화인권상 지원 신청서 심사 및 수상
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 사업이 수행되는 기간 보유기간 : 개인정보의 수집 목적인 본 사업종료시 까지.
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 연락처, 이메일, 주소, 전화, Email, 소속(단체명, 단체연혁, 단체 주소 및 연락처, 소속 학교 및 과/학년과 반), 이를 증빙할 각종문서, 기타 해당 사업 관련 고유 신청 서식에 따른 정보 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 김복동 평화인권상 지원이 불가합니다.
기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	해당 사업에 관련해 정보제공이 필요하다고 정의기억연대가 판단하는 자
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	김복동 평화인권상에 관련한 서비스 제공 및 사업 홍보
제공되는 개인정보 항목	지원신청서에 기재한 위 정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 사업이 수행되는 기간 보유기간 : 정보제공자의 동의 없이 보유하지 못함
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 김복동 평화인권상 지원이 불가합니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2023년     월      일

성명 :                    (인)

정의기억연대 귀중

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. (정의기억연대 02-365-4016)