(붙임 1)

책임각서

2023국가대표2차선발대회/제11회대한복싱협회장배전국생활복싱대회 참가와 관련하여

본인(예 : 홍길동        )은,

1. 대회 참가 행동 지침에 대해 이해하고 잘 준수할 것을 확인합니다.

2. 다음에 대해 인지하였으며 동의합니다.

o 본인은 대회참가에 있어 불의의 사고 및 코로나19 등의 질병에 노출될 수

있음을 인지하고 있습니다.

o 본인은 현재 열이나 피로, 호흡곤란, 마른기침 등 코로나19 바이러스의

증상이나 여타의 전염성 질환이 없습니다.

o 대회 주최인 대한복싱협회 및 개최지인 충청남도복싱협회 및 청양군

(유관기관 포함)은 대회 개최에 소요되는 경비의 부담을 제외한 어떠한

책임으로 부터 자유로움을 확인합니다.

(대회기간 : 2023. 02.14. ~ 02.19.)

o 본인은 대회 참가 기간 중 코로나19 방역을 위하여 숙소 및 경기장, 기타

장소 출입 시 코로나19 방역을 위해 마스크를 필히 착용할 것입니다.

특히, 경기장 출입 시 마스크 필히 착용.

본 책임 각서에 서명함으로써 본인은 앞에서 설명한 참가 지침을 읽고 그 내용을 이해하였음을 확인합니다. 본인은 상기 사항에 동의하며 관련된 위험을 충분히 알고 있으며, 본인의 자유 의지로 서명함을 확인합니다. 이를 여길 시 협회의 조치에 따를 것을 약속 합니다.(예 : 경기장 퇴장 조치 및 입장 불가 등)

2023년     월     일

(19세 이상)          선수 성명 :	서명  :

(19세 미만)          선수 성명 :	서명  :

법적보호자 성명 :	서명  :

대한복싱협회관리위원회 귀중

(붙임 2)

■[지역 및 전국 대회 참가신청용] 2021.11.1.개최하는 대회부터 시행

(단, 학교폭력심의위원회의 조치가 확정된 날이 2021.9.17. 이후인 사안부터 적용)

학교폭력 처분이력 부존재 서약서

학교명

지역명 학교명

예) 서울 ○○고

종목명

복싱

소속팀명

ㅇㅇㅇ

선수정보

성  명

종별

중등부/고등부/대학부 선택

연락처

적용대회

대회명 :

대회기간:

학교폭력예방법상 가해학생 조치별 대회참가 제한기간

처분결과	해당유무	처분시점	대회참가 제한기간
• 1호(서면사과) 2호(접촉·보복금지) 3호(교내봉사)	유/무	0000.00.00	3개월
• 4호(사회봉사) 5호(특별교육) 6호(출석정지) 7호(학급교체)	유/무		6개월
• 8호(전학)	유/무		12개월
• 9호(퇴학)	유/무		ㅇ 퇴학 사유가, 1) 강간, 유사강간 및 이에 준하는 성폭력인 경우 : 10년 2) 그 외의 경우(성추행, 성희롱, 폭력 등) : 5년 * 퇴학 선수의 경우 동 기간 선수등록 제한 병행

※ 대회기간(대회시작일)이 처분시점으로부터 대회참가 제한기간에 해당하는 경우에만 해당유무에 ‘유’로 체크

ex) 2021. 9.30. 제1호 처분으로 3개월 대회 참가제한을 받고, 2022.1.1.부터 시작하는 대회에 참가할 경우 ‘무’로 체크

위와 같이 본인은 대회참가 제한기간에 해당하는 학교폭력 처분이력이 없으므로 해당 대회 참가가 가능함을 확인하며, 서약서 제출시점과 대회참가일 사이에 학교폭력 처분이 내려진 경우에는 해당대회를 자진포기 할 것임을 확인합니다. 만약 서약내용이 사실과 다름이 밝혀질 경우 해당실적 삭제와 부정선수로 판단 시 내려지는 어떠한 처벌도 감수할 것임을 서약합니다.

2023년   월   일

작성자               본인            (서명)

확인자  학부모 또는 지도자            (서명)

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(붙임 3)

1. 비 임신 선언서 (19세 이상)

1. 19세 이상 여자 선수들의 비 임신 선언서

날짜 :

장소 :

대회명 :

나,                            는 임신하지 않았음을 선언합니다.

나는 이 진술의 심각성을 이해하고 모든 책임을 지는 것에 동의합니다. 이 선언이 부정확하거나 허위사실로 판명될 경우에는, 나는 대회기간 동안 발생한 어떠한 관련 부상과 손해와 관련하여, 나 자신, 상속인, 유언집행자, 유산관리인을 대표하여, BAK(임직원포함), 대회주최자(지역조직위원회와 주최협회포함), 그리고 대회 개최장소 소유자에 대해 할 수 있는 손해에 대한 모든 요구를 포기하고 면제합니다.

(성명)	(서명)

(붙임 4)

2. 비 임신 선언서 (19세 미만)

2. 19세 미만 여자 선수들의 비 임신 선언서

날짜 :

장소 :

대회명 :

(법적보호자 성명)           ,는  (선수 성명)             의 부모/법적보호자 중 한 명을 대표하여 그녀가 임신하지 않았음을 선언합니다.

나는 이 진술의 심각성을 이해하고 모든 책임을 지는 것에 동의합니다.

이 선언이 부정확하거나 허위사실로 판명될 경우 대회 기간 중에

(선수 성명)           에게 발생된 관련 부상 및 손해와 관련하여 나는 (선수 성명)          의 상속인, 유언집행자 그리고 유산관리자를 대표하여, BAK(임직원포함), 대회 주최자 (지역조직위원회와 주최 협회 포함), 그리고 대회 개최 장소 소유자에 대한   손해에 대해 그녀가 할 수 있는 모든 요구를 포기하고 면제합니다.

(부모님/법적보호자 서명)

(선수 서명) 에 의해 인정됨.