지 원 신 청 서

성 명		생년월일 (성별)
주 소
연락처		E-mail
소속 또는 학교		학년 / 반
주 요 활 동 사 항
기 간	내 용			비 고
	* 봉사활동사항 (활동내용, 시간 등)
	* 대외활동사항 (활동내용, 기간, 역할 등)
	* 연임자의 경우 전년도 활동사항
	관련 증빙서류(확인서 등) 제출
위 내용은 사실과 다름 없으며, 제19기 의정부시 청소년참여위원회에 지원합니다. 년 월 일 신청자 :

자 기 소 개 서

자유롭게 기술하되 지원동기, 활동계획 등을 포함하여 작성(2매 이내)

정 책 제 안 서

제안 명
※ ① 청소년 정책 또는 ② 내가 꿈꾸는 의정부시 ③ 의정부시의 장점 자유롭게 작성 ※ 분량은 1페이지 내외이며, 주제는 복수 선택 가능

개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 의정부시 청소년참여위원회 위원으로 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 의정부시가 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

1. 일반 개인정보

1) 개인정보의 수집․이용 목적   : 『의정부시 청소년참여위원회』위원 선발, 위촉 및 관리

2) 수집하려는 개인정보의 항목  : 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 소속 등

3) 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년

4) 개인정보 수집(이용)과 관련하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 개인정보 수집․이용 동의

거부 시 위촉이 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?    □동의       □동의하지 않음

2. 제3자 제공 동의

1) 제공받는 자 : 위탁단체

2) 제공받는 자의 이용 목적        : 청소년참여위원회 운영

3) 제공하는 개인정보 항목         : 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 소속 등

4) 제공받는 자의 보유 및 이용기간  : 5년

5) 개인정보 제공과 관련하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 제3자 제공 동의 거부 시 위촉이

제한될 수 있습니다.

제3자 제공에 동의하십니까?    □동의       □동의하지 않음

위와 같이 동의합니다.

성명 :                (인/서명)