[붙임 3] 공모 신청서

<서식 1>

<학교 밖 도전기> 공모 신청서

※ 1, 2번 항목은 필수 입력사항이므로 반드시 작성 바랍니다.

1. 인적사항 *필수

기본 인적사항	이름		성별
	연락처		생년월일
	거주지 (시도/시군구)	/	제도권학교를 그만둔 시기	년 월
	소속
학교밖 청소년 지원기관 이용 여부	( ) *이용한 기관 모두 체크

2. 한 눈에 보는 활동기록 *필수

SELF 추천 사유
주요 활동 내용	• • • ※ <나의 학교 밖 도전기>에 작성된 내용을 간략하게 요약
활동 사진 또는 성과물 사진 *필수
<활동사진 또는 성과물> ※ 위의 내용과 관련된 활동사진 또는 성과물 사진 최대 2~4매 필수 첨부 ※ 고화질(원본) 이미지 파일 별도 제출 요망 ※ 제출방법 : 이메일(flyyouth@daum.net)
<사진 제목>		<사진 제목>
<사진 제목>		<사진 제목>

※ 해당 페이지 1쪽 이내 작성

<나의 학교 밖 도전기>
제목
○ 아래의 예시를 참고하여 자유롭게 서술 (내용 예시) - 기본 인적 사항 - 학교를 그만둔 이후 생활(어려웠던 점, 즐거웠던 점 등) - 학교 밖 생활 속 스스로의 노력 또는 실천 - 경험을 통해 얻은 배움과 성장 또는 느낀 점 - 경험을 바탕으로 한 향후 계획과 목표 - 다른 학교 밖 청소년에게 귀감이 되는 긍정적인 영향 - 사회적 인식 개선 기여 ○ 분량 : 2쪽 이내로 작성 (글꼴: 맑은 고딕, 글자크기: 10p, 줄간격: 160%)

<서식 2>

2025년 학교 밖 도전기

개인정보 제공 및 수집·이용, 사례 활용 동의서

개인정보보호법 제15조에 근거하여 공모전 운영에 필요한 최소한의 개인정보만을 수집하며 공모전 접수 및 심사, 수상결과 안내 및 민원 대응 등 공모전 운영을 위한 용도로만 사용됩니다.

■ 개인정보 수집‧ 이용에 관한 사항

○ 개인정보의 수집 및 이용 목적

- 공모전 참가자 관리 및 문의 응대(이름, 성별, 연락처, 생년월일, 거주지 등)

- 심사결과 안내 및 시상 관련 안내(이름, 성별, 연락처, 생년월일, 거주지 등)

○ 수집하려는 개인정보의 항목

- 필수항목 : 이름, 성별, 연락처, 생년월일, 거주지 등 작성하는 모든 정보

- 선택항목 : 없음

○ 개인정보의 보유 및 이용 기간

개인정보 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는 해당 정보를 바로 파기합니다.

- 보유항목 : 이름, 성별, 연락처, 생년월일, 거주지 등

- 보유기간 : 5년

○ 동의 거부 권리 및 불이익 내용

정보 주체는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 “2025년 학교 밖 도전기 공모전”에 접수하실 수 없습니다.

■ 사례 제공 및 활용에 관한 사항

이번 ‘학교 밖 도전기’ 공모와 관련하여, 귀하가 작성하신 사례가 우수작으로 당선될 경우 학교 밖 청소년 인식개선 및 홍보(SNS, 보도자료, 책자발간, 영상 촬영 등)를 위해 활용하고자 합니다.

이에 사례 제공 및 사례 활용에 대한 아래와 같이 동의를 받고자 합니다.

광주광역시학교밖청소년지원센터는 위 내용을 고지하였고, 사례 제공자는 위 내용에 적극 협조할 것을 동의합니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 따라 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용, 사례 활용에 동의합니다.

2025년     월     일

위 본인(청소년)  성 명 :            (서명 또는 날인)

※ 만 14세 미만의 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

법정대리인  성 명 :            (서명 또는 날인)

광주광역시학교밖청소년지원센터장 귀중