어르신 생활 문화 기록물 공모전 신청서

공모 분야	□ 문서류 □ 시청각류 □ 박물류 □ 기타				접수 번호	미작성
신청자	성명		생년월일
	주소
	소유자와의 관계		연락처
소유자	성명		생년월일
	주소		연락처
위탁ㆍ기증 여부	□ 위탁 □ 기증
기록물명	다량일 경우 붙임 서식에 작성
생산연도			수량
기록물 설명
개인 정보 수집‧이용 동의 여부	1. 개인 정보의 수집‧이용 목적 : 어르신 생활문화 기록물 공모전 개최 2. 수집 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처 3. 개인정보 보유 이용기간 : 기록물 공모전 관련 행사 종료 시까지 4. 동의 거부 권리 : 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 공모전 접수가 거부될 수 있음 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 : □ 동의함 □ 동의하지 않음
- 제출한 기록물의 제반 법적인 문제에 대한 책임은 응모자에게 있음 - 자료의 수량 및 수준에 따라 입상자 수량이 변경될 수 있음 - 수상 후에 위반 사실이 밝혀지는 경우 수상 취소 및 시상금 환수조치 - 응모한 기록물은 향후 전시 및 홍보 등에 활용될 수 있음 - 디지털화 및 전시회 종료 후 반환(기증 시 소유권 빛고을노인건강타운 귀속) - 심사 결과에 대한 이의제기 불가
위 기록물을 어르신 생활 문화 기록물 공모전에 □ 위탁 □ 기증 하고자 합니다. 2025년 월 일 신청자 (서명 또는 인)

				접 수 증
접수번호			신청자 성명					접수자 확인
생년월일			연 락 처
어르신 생활 문화 기록물 공모전의 신청서는 위와 같이 접수되었습니다.
							2025년 월 일

[붙임] 기록물 목록(1개 이상의 기록물 공모 시 작성)

연번	기록물명	생산연도	수량	기록물 설명	비고