[서식1]

제1회 백운호수 가족동요제 참가신청서

팀 명			참가인원			( ) 명
대표자 성 명			연 락 처
주 소
참가자격	□ 의왕시민			□ 의왕시 소재 직장인
참 가 신 청 사 항
곡 명
참가자	성명	생년월일			대표자와의 관계
첨부서류	1) 개인정보 수집 및 이용 동의서 2) “의왕시민” 또는 “의왕시 소재 직장인” 증빙서류 - 의왕시민: 대표자의 주민등록 초본 - 의왕시 소재 직장인: 재직증명서(직장 주소 확인 가능자료 포함) 3) 동요 합창 영상파일(mp4)
제1회 백운호수 가족동요제 예선에 참가하고자 신청합니다. 2025. . . 대 표 자: (인) 의왕시장 귀하

[서식2]

개인정보 수집 및 이용 동의서

의왕시청 문화관광과는 「개인정보보호법」에 의거, 제1회 백운호수 가족동요제 참여자 모집과 관련하여 귀하의 개인(신상)정보를 아래와 같이 수집·이용하고자 합니다. 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집·이용 목적

가. 의왕시청 문화관광과는 다음 목적으로 참가신청자의 개인정보를 수집합니다.

1) 본인 확인

2) 참가 신청자와의 의사소통 및 정보전달 등에 이용

나. 의왕시청 문화관광과는 법률상 의무이행을 제외하고는 상기 목적 외 다른 목적으로 개인정보를 활용하거나 제3자에게 제공, 공개하지 않습니다.

2. 개인정보 수집·이용 내용

대상	항목		보유‧이용기간
참가자	필수	성명, 주소, 연락처	1년

※ 귀하는 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 참가 신청 접수에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

☐ 동의함    ☐ 동의하지 않음

「개인정보보호법」등 관련 규정에 따라 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2025년       월       일

성 명:               (서명 또는 인)

의왕시장 귀하

※ 전체 참여자 개인별 서명 필수(14세 미만 아동은 법정대리인이 동의)

참여자 성명	개인정보 수집 및 이용 동의 여부	서 명
	□ 동의함 □ 동의하지 않음
	□ 동의함 □ 동의하지 않음
	□ 동의함 □ 동의하지 않음
	□ 동의함 □ 동의하지 않음
	□ 동의함 □ 동의하지 않음