[붙임 1]

접수번호	※ 미기재

2025 구로구 유튜브 쇼츠 영상 공모전 참가 신청서

참가자	□ 개인 □ 팀(팀명: )			총인원	명
개인 (팀대표)	성 명			생년월일(남,여)
	주 소
	이 메 일
	휴대전화번호
구성원 (팀원) ※ 팀 참가 시 기재	성 명		생년월일(남, 여)	연락처
	1
	2
작 품 명
작품 설명
위 본인은 ‘2025 구로구 유튜브 쇼츠 영상 공모전’ 참가 신청서를 다음과 같이 제출합니다. 2025 년 월 일 신청자(대표자) : (서명 또는 날인) 구로구청장 귀하

[붙임 2]

개인[법정대리인] 정보 이용 동의서 및 서약서

1) 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

동의서	개인정보 수집·이용·제공 동의서 1. 목적 : 공모전 참가자 관리, 문의 응대, 수상 관련 안내 등 2. 수집항목 : 성명, 생년월일, 전화번호(휴대전화), 주소, 이메일 주소 등 3. 보유/이용기간 : 개인정보는 공모전 결과 발표 후 출품자의 경우 1개월, 수상자의 경우 5년이내 폐기 4. 개인정보 수집·이용의 거부 : 개인정보 수집·이용에 대해 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 공모전 접수가 제한됩니다. □ 동의 □ 동의하지 않음 2025년 월 일 성명 : (인/서명)

2) 서약서

서약서	서 약 서 참가자 본인(팀)은 제출한 모든 내용 및 문서는 사실임을 확인합니다. 수상작품으로 선정 시 구로구가 이를 비영리‧공익목적으로 복제‧배포‧상영 또는 각종 홍보자료로 활용하는데 동의합니다. 타 공모전에서 수상 경력이 있는 작품이 아님을 확인하며 모방 혹은 표절 등으로 밝혀진 경우 수상이 취소되며 상금이 환수됨을 확인합니다. 공모전 결과에 이의를 제기하지 않겠습니다. 응모작에 대한 초상권, 저작권 등 분쟁이 발생할 경우 민‧형사상의 법적 책임은 응모자 본인에게 있으며 수상 취소 및 상금을 반납하겠습니다. 본인은 위 내용을 확인 및 동의하고 서약합니다. 2025년 월 일 성명 : (인/서명)

3) 법정대리인 동의서 ※ 참가자가 만 14세 미만일 경우만 작성

법정대리인동의서	법정대리인 동의서 본인은 미성년자의 법정대리인으로 위의 개인 정보 이용과 서약에 동의합니다. 2025년 월 일 참가자와의 관계 : 법정대리인 연락처 : 법정대리인 성명 : (서명 또는 인)