□신청서 접수 방법 : 경기스타트업플랫폼 (www.gsp.or.kr) 사이트를 통한 온라인신청 □첨부 : □참가신청서(양식) □사업계획 요약서(양식), □발표평가자료(자유양식) ④붙임서식 1번~6번
2025년 □창업혁신공간 컴퍼니빌더형 지원사업□ (2기) 참가 신청서
창업 구분 (■)	□ 예비창업자	□ 초기 창업 (공고일 기준 1년 이내)			개업일: 2020년 00월 00일
					사업자등록번호: 000-00-00000
신청자 (대표자)	대표자명 (예비창업자의 경우 팀 리더)				휴대전화
					이메일
	회사 주소지 (예비창업자의 경우 개인 주소지)	본사
		지사 /연구소
사업 개요 (■)	분야 구분	□BIG3(□반도체, □바이오, □미래차), □D.N.A(□데이터, □네트워크, □인공지능), □혁신·신산업(빅데이터, 가상융합 등), □ 기타
	사업화 단계	□아이디어, □연구개발, □MVP, □도입, □성장/확장, □성숙
	기업명(팀)				아이템명
	아이템 소개	시장/고객/가치제안/제품 관점에서 이해될 수 있도록 2줄 이내 작성 예) 반도체 후공정 패키징 기업 00%공정 효율화 향상 솔루션 납품
주요 성과	구분	2024년				2025년
	매출액	(없는 경우 “0”으로 기입)			백만원	(없는 경우 “0”으로 기입)		백만원
	고용인원(팀원)	(없는 경우 “0”으로 기입)			명	(없는 경우 “0”으로 기입)		명
	투자유치액	(없는 경우 “0”으로 기입)			백만원	(없는 경우 “0”으로 기입)		백만원
	선정 지원사업 이력	없는 경우 “없음”으로 기입
희망 지원	투자 연계	□예 □아니오		※ 희망 공간 순위(공간연계 희망 시 우선순위 선택) - 1순위 □안양 □고양 □부천 □구리 □하남 - 2순위 □안양 □고양 □부천 □구리 □하남
	공간 연계	□예 □아니오
본인은 경기도, 경기도경제과학진흥원 주최, ㈜에이씨엔디씨 주관 2025 창업혁신공간 「컴퍼니빌더형 지원사업」 참가를 위해 본 신청서 및 붙임 서식 자료 등을 제출하며, 기재사항 등에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 등의 불이익 처분에 동의합니다.
2025년 8월 00일
대표자 : OOO (서명 또는 인)
(재)경기도경제과학진흥원장 귀하

2025년 □창업혁신공간 컴퍼니빌더형 지원사업□

사업계획 요약서(2Page 이내/필수)

아이템명

⦁

아이템 소개

⦁ 가급적 5줄 이내로 작성

⦁

⦁

⦁

(제출 시 삭제)

※ 아이템의 필요성, 가치 제안 측면을 중심으로 작성

※ 아이템 적용 분야, 고객, 핵심 기술, 기능 등 주요 내용을 중심으로 작성

사업성/차별성

⦁ 가급적 5줄 이내로 작성

⦁

⦁

⦁

(제출 시 삭제)

※ 아이템 수익 모델 구조 및 주요 달성 성과 등 작성

※ 아이템(제품/서비스, 기술 등)의 경쟁우위(주요 경쟁제품 대비) 관점에서 작성

목표 시장

(국내외)

⦁ 가급적 5줄 이내로 작성

⦁

⦁

⦁

(제출 시 삭제)

※ 국내 외 목표시장 및 시장 규모, 주요 경쟁자(기업) 등 작성

대표자(팀)

역량

⦁ 가급적 5줄 이내로 작성

⦁

⦁

⦁

(제출 시 삭제)

※ 아이템 관련 대표자 및 주요 팀원들의 주요 이력, 보유 역량, 경험 중심 작성

사업 목표/계획

(2025년)

⦁ 가급적 5줄 이내로 작성

⦁

⦁

⦁

(제출 시 삭제)

※ 가능한 사업 기간 내 또는 올해 사업/기술/팀빌딩 관점에서 사업 목표 작성

※ 사업화 또는 기술 관련 계획과 핵심 달성 KPI 작성

신청 목적 (동기)

⦁ 가급적 3줄 이내로 작성

⦁

⦁

(제출 시 삭제)

※ 컴퍼니빌더형 지원 사업 신청 목적/동기 작성

기타실적

⦁ 특허등록 N건, 특허출원 N건

⦁ 상표등록 N건, 상표출원 N건

⦁

※ 지식재산권(상표, 디자인, 특허 등) 출원 및 등록 시 건수 작성

※ 수상, 인증 등 공유 가능한 성과 작성

투자 희망

벨류/금액

⦁(희망) 50백만원/10억 밸류

⦁(완료) 30백만원/5억 밸류/2024.12/OO파트너스

※ 투자유치 희망 금액/밸류 작성

※ 기투자유치 받은 경우 투자유치 금액/밸류/기간(연,월)/투자기관 작성

* IR(발표)자료 첨부 제출 필요(위 목차 기준으로 자료 구성해도 되나 기업을 더 충실히 표현하기 위해 일반 IR덱의 목차, 또는 기업 자체 구성 항목을 활용해도 무방함)

붙임1		개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

경기도경제과학진흥원 2025년도 창업혁신공간 「컴퍼니빌더형 지원사업」 참여와 관련하여 ｢개인정보보호법」 제15조제1항제1호, 제15조제1항제3조, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조제1항, 제33조, 제34조,「통계법」 제33조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

가. 수집·이용 목적

- 경기도경제과학진흥원 2025년 창업혁신공간 컴퍼니빌더형 지원사업 서비스 제공 및 사업 운영·관리

- 사업성과 분석 및 통계작성, 고객만족도 조사 등

나. 수집·이용 항목

- 성명, 생년월일, 기업명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등의 개인 식별 정보

- 기타 선정심사 등과 관련된 정보

다. 수집·이용기간

- 개인정보 수입·이용 동의일로부터 3년

라. 개인정보 수집·이용 동의 거부 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익

- 귀하(사)는 개인정보 수집·이용 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 사업 신청 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

▶ 가~라 항목에 기재된 모든 사항에 대해    □ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 제3자 제공에 관한 사항

가. 제공받는 자

- 경기도, 사업 운영 위탁기관, 평가·심사 위원, 창업지원과 관련한 기업·유관단체 등

나. 제공받는 자의 이용 목적

- 경기도경제과학진흥원  2025년도 창업혁신공간 「컴퍼니빌더형 지원사업」관리 및 운영 지원 관련 자료, 정책자료, 투자 및 후속지원 연계 등

다. 제공할 개인정보 항목

- 성명, 생년월일, 기업명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등의 개인 식별 정보

- 기타 선정심사 등과 관련된 정보

라. 제공받은 자의 수집·이용기간

- 제3자 제공에 관한 동의일로부터 3년

마. 개인정보 제3자 제공 동의 거부 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익

- 귀하(사)는 개인정보 수집·이용 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 사업 신청 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.

▶ 가~마 항목에 기재된 모든 사항에 대해    □ 동의함   □ 동의하지 않음

2025. 08. 00.

성 명 :             (인)

붙임2		평가기준 및 결과 수락 확약서

평가기준 및 결과 수락 확약서

(재)경기도경제과학진흥원 2025년 창업혁신공간 「컴퍼니빌더형 지원사업」에 신청한 본인은 귀 진흥원에 공정한 심사와 객관적인 내부 선정 절차에 의한 지원기업 선정평가 진행상의 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않으며, 아울러 사업 추진상의 제반 사항에 적극 협조할 것을 확인합니다.

2025. 08. 00.

기 업 명 :
대표자명 :		(서명 또는 인)

(재)경기도경제과학진흥원장  귀하

붙임3		법위반 사실 여부 확인서 *기창업자일 경우

기업의 법 위반 사실 확인을 위한

기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확인서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		생년월일

2. 법 위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세 기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(법 위반 사실 확인) 법 위반 기업 지원 제한 기준 고시 관련 법률 위반 사실이 없음을 확인합니다.		□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업 공모 일 기준 2년 이내 법 위반 사실이 없으며 사업자 선정 후 법 위반 사실이 확인될 경우 사업 선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
「경기도 법위반기업에 대한 기업지원 제한 조례(2021.3.16. 제정)」에 따라 사업 공모일 기준 2년 이내 법위반 사실(1회 이상) 있는 기업은 평가점수의 20% 감점 적용 될 수 있음에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련법령에 처벌 받을 수 있으며, 향후 경기도 지원 사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2025년  8월  00일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

재단법인 경기도경제과학진흥원 귀하

붙임4		(예비창업자일 경우) 주민등록등본

주민등록등본

*공고일 기준 1개월 이내 자료로 삽입

이미지 삽입 (페이지 추가 가능)

붙임5		(기창업자일 경우) 사업자등록증

사업자등록증

사업자등록증 삽입

이미지 삽입 (페이지 추가 가능)

붙임6		(기창업자일 경우) 법인등기부등본 *해당시

법인등기부등본

*공고일 기준 3개월 이내 자료로 삽입

법인등기부등본 삽입

이미지 삽입 (페이지 추가 가능)