시민예비배심원 신청서

성 명		생년월일		성 별
주 소
연락처	휴대전화:		e-mail:
직 업	※ 구체적으로 기재
주요경력

수원시는 시민예비배심원 선정 및 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항 목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(휴대전화, 이메일) 직업, 주요경력
수집･이용 목적	제7기 시민예비배심원 구성·운영 및 활동 업무
이용 및 보유기간	(시민예비배심원 선정 시) 수집‧이용에 관한 동의일로부터 5년 (시민예비배심원 미선정 시) 수집‧이용에 관한 동의일로부터 1년

※ 정보주체는 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 시민예비배심원 선정 대상에서 제외됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

위 본인은 「수원시 시민배심 법정 운영 조례」 제12조 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 시민예비배심원으로 신청합니다.

2025년     월     일

신청인 :               (서명)

수원시장 귀하

■ 행정정보 공동이용 지침 [별지 제8호서식]
행정정보 공동이용 사전동의서
※ 색상이 어두운 난은 대상자(법정대리인)가 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시
이용기관 명칭	- 경기도 수원시
이용사무(이용목적)	- 시민배심법정 신청인 등의 요건 확인 * 시민배심법정 시민예비배심원 자격 요건 (18세 이상의 수원시민) 확인
공동이용 행정정보 보유ㆍ이용 기간 (주기적으로 정보를 조회하는 경우 조회 기간·주기 명시)	동의일로부터 6개월까지
행정정보 공동이용을 위해 제공하는 정보	- 성명, 주민등록번호, 주소
공동이용 행정정보(첨부서류)	- 주민등록표 등·초본
본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보(첨부서류)를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 행정정보의 공동이용에 대하여 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없으며, 동의하지 아니한 경우 본인이 해당 첨부서류(주민등록 등본 혹은 초본)를 직접 제출하여야 합니다. 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「전자정부법 시행령」 제90조에 따라 주민등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. (주민등록 등본 혹은 초본 미제출 시 기재) 주민등록번호( ) 2025년 월 일 대상자(본인) 성 명: (서명 또는 인) 수원시장 귀하