서식1		<생각 솟는 실험실> 시민제안형 참여신청서

<생각 솟는 실험실>은 단순 교육프로그램이 아닙니다. 촉진자 및 다른 참여자와 팀을 이루어 문화적 활동을 기획, 계획하고 함께 실행하는 프로그램입니다. 이를 충분히 인지하고 실험 활동에
참여하여주시기 바랍니다.

※ 파란 글씨는 설명 또는 예시이므로, 실제 작성 시에는 모두 삭제하고 검은색으로 작성하여 주시기 바랍니다.					접수일시	재단 담당자 외 작성 금지
신청자 정보	성명	김단샘			실제생년월일	199990909
	연락처 (휴대전화)	상시응답 가능한 연락처			이 메 일	유효한 이메일 주소
	거주지	읍･면 단위까지만 기재			거주기간	현 거주지의 거주 기간
	기존사업 참여 여부	사업설명회 참여 , 문화기획학교 참여 등			유입경로	지인 추천, 타 프로그램 참여 등
	자기소개	하는 일, 취미, 관심사, 고향, 하고 싶은 일, 문화와 예술 관련 활동 경험 등 자유롭게 작성해 주세요.
실험 신청 관련	나의 예천은	내가 생각하는 예천은 이다.
	이유	예천은 어떠한 도시인지 본인의 생각을 적어주세요.
	관심 주제 (3개까지 선택 가능)	① 지역 문화공간		② 지역민이 만드는 지역여행			③ 시니어 문화 주체
		④ 지역 사람과 지역 이야기		⑤ 일상문제의 문화적 해결			⑥ 세대를 아우르는 문화
	선택한 주제에 관심을 가진 이유 (선택한 주제 모두에 대해 작성)	위에서 선택한 주제에 관심을 가진 이유를 작성해 주세요.
	위 주제와 관련한 실험이 진행된 이후 예천은 어떠한 모습으로 바뀌어 갈까요?		본인이 상상하는 실험 이후 예천의 모습을 적어주세요.

위 내용은 사실과 다름이 없으며, <생각 솟는 실험실> 시민제안형 프로그램에 위와 같이 신청합니다.

2025년    월    일

신청자 :                  (인 또는 서명)

(재)예천문화관광재단 이사장 귀하

서식2		개인정보 및 초상 수집·이용·제공 동의서

(재)예천문화관광재단은 예천 문화특화지역 조성사업 ⌜생각 솟는 실험실⌟과 관련하여 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거, 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용하고자 합니다.

개인정보 수집·이용·제공 동의

□ 개인정보 수집·이용·제공 내역

항목	수집·이용목적	이용·보유기간
성명, 생년월일, 연락처, E-mail, 거주지역 및 기간	- 심사 및 선정 - 사업 안내, 운영, 정산 등 사업관리 - 사업 관련 통계정보 수집·가공·활용·공개	사용 목적 종료 시까지

※ 공공데이터 개방 시 개인정보는 비식별 조치됩니다. 귀하께서는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 거부하실 경우, 사업 참여가 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

초상 이용 동의

본인은 (재)예천문화관광재단에서 주관하는 예천 문화특화지역 조성사업 ⌜생각 솟는 실험실⌟ 관련 사진·영상 촬영에 동의하고, 본인의 초상이 예천문화관광재단에서 운영하는 온라인 사이트 또는 발간하는 간행물에 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것에 동의합니다.

※ 귀하께서는 초상이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 상기 동의를 거부하실 경우 예천문화관광재단이 주관하는 예천 문화특화지역 조성사업 ⌜생각 솟는 실험실⌟에 참여 불가함을 알려드립니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

본인은 위와 같은 『개인정보 및 초상 수집·이용·제공 동의서』의 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2025년    월    일

신청자 :                  (인 또는 서명)

(재)예천문화관광재단 이사장 귀하