2025. 부천시 어린이기자단 지원신청서

※ 학교, 학년, 생년월일, 전화번호, 이메일을 정확하게 적어주세요.

(잘못된 정보 작성 시 어린이기자증 제작 문제, 문자메시지 수신 오류 등 유의)

1. 기본사항

사 진

증명사진

(이미지)

성    명

(남, 여)

생년월일

학    교

학    년

연락처

(휴대폰)

보호자1

(관계    )

연 락 처

(휴대폰)

보호자2

(관계    )

주    소

2. 자기소개 및 활동포부

자기소개

및 지원동기

활동포부

및 계획

어린이기자단 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서

□ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

「부천시 어린이기자단」신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 관련 사항을 알려드리니 동의하여 주시기 바랍니다.

수집항목	수집목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 주소, 학교/학년, 연락처(보호자 포함), 이메일, 증명사진	어린이기자단 신청 및 활동 관련 - 본인식별 및 대상자 선정 - 고지사항 전달 기자증 제작 - 보도자료 배포, 소식지 및 활동성과 자료집 제작, SNS등 시정 홍보 시 활용	동의시점 ~ 활동만료

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 「부천시 어린이기자단」 참가 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  동의함 □   동의안함 □

위와 같이 2025년 부천시 어린이기자단 참여를 신청합니다

2025년    월    일

신청인:             (서명)

보호자(신청인과의 관계):             (서명)