서식 1	출품신청서

제15회 제주 공공디자인 공모전 출품 신청서
작 품 명
구 분		□ 개인 □ 팀(팀원 : , )
출 품 자 인적사항 (대표자)	성 명		생년월일
	소속(학교)		부서(전공)
	휴대전화		이메일
	주 소	우편번호( ) ※ 변경된 우편번호와 도로명 주소 기재(작품집, 상장 등 송부용)
	계좌번호	(은행: )※ 상금수령 위한 본인명의 계좌
공 동 출 품 자 인적사항	성 명		생년월일
	소속(학교)		부서(전공)
	휴대전화		이메일
	주 소	우편번호( ) ※ 변경된 우편번호와 도로명 주소 기재(작품집, 상장 등 송부용)
본 참가자(팀)는 「제15회 제주 공공디자인 공모전」 응모 요강을 준수하고 출품인(본인 또는 공동)의 인적사항 등의 개인정보 공개에 동의하며 출품신청서를 제출합니다. 2025. . . 출품자(대표자) (서명) 제주특별자치도지사 귀하

서식 2	작품설명서

작 품 설 명 서
작품명
ㅇ 작품설명(요약)
ㅇ 창의성
ㅇ 공공성
ㅇ 활용성
ㅇ 기 타 (지역성·경제성·안전성·심미성 등)

※ 향후 수상작에 대하여 고해상도 파일(AI 또는 PSD)을 추가 요구할 수 있음

서식 3	발전유공(지도교사) 부문 신청서

제15회 제주 공공디자인 공모전 발전유공(지도교사) 부문 신청서
성 명
소속(학교)
주 소		우편번호( ) ※ 변경된 우편번호와 도로명 주소 기재
신 청 자 인적사항	휴대전화
	이 메 일
발전유공 내용		공모전 출품을 위한 지도·교육 내용 등 (참여학생, 제출작품 등) 구체적으로 기재
2025. . . 신청인 : (인 또는 서명) 제주특별자치도지사 귀하

서식 4	개인정보 수집・이용에 관한 동의서

개인정보 수집・이용에 관한 동의서

ㅇ 주  소:

ㅇ 성  명:

본인은 『제15회 제주 공공디자인 공모전』 참여를 신청하며,

개인정보 보호에 관한 법률 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 아래와 같이 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

〈개인정보 수집 및 이용 동의〉

수집처: 제주특별자치도

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 이용 목적	개인정보의 보유 및 이용기간
성명,성별,연령, 전화번호,주소,계좌번호	제주 공공디자인 공모전 공모 참여자 모집	접수일로부터 1년

동의함 □              동의안함 □

〈법정대리인 동의〉  ※ 중·고등부 신청자의 경우 작성

법정대리인 성명	신청인과의 관계	법정대리인 연락처	법정대리인 서명

동의함 □              동의안함 □

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· 제출한 작품은 본인의 미발표된 순수 창작물이며 작품 및 제출서류 일체에는 허위가 없음

· 만일 심사 제외 또는 시상 취소 대상에 해당될 경우, 그에 따라 받게되는 불이익 처분에 대하여 본인은 어떠한 이의도 제기하지 않을 것이며, 수상작이 결정된 후라도 실격처리 규정에 해당되어 수상이 취소될 경우 취소를 통보 받은 즉시 시상금과 상장 모두를 반환할 것을 서약함.

· 입상하지 않은 응모작은 수상작 발표일로부터 2주 후 삭제 처리함. (단, 작품 평가에 사용할 수 있음.)

· 수상작에 대한 지식재산권 등(디자인 권리, 저작권)은 수상자에게 있으나, 수상자는 공모전의 취지와 목적을 달성하기 위해 디자인 및 아이디어를 사용(디자인 보완 및 변경 포함)할 수 있도록 통상실시권을 허락하며, 수상작은 복제·홍보물 제작·배포·전시 등의 방법으로 활용될 수 있고 이에 대한 대가는 지급한 것으로 간주함

2025.   .     .

참가신청인 :                 (인 또는 서명)

제주특별자치도지사  귀하