【서식 1】

부천스토리텔링아카데미 지원서

사 진	성 명			생년월일
	이메일			휴대전화
	주 소
학 력	(고등학교부터 기재)
활동 및 실적	(발췌하여 나열, 5가지 이내)
주요 수상목록	(발췌하여 나열, 5가지 이내)
부천 유네스코 문학창의도시 사업 ‘1인 1저 프로그램 지도자 과정’ 수료 사항			수료 일자 : (해당자만 기입)

◦ 위와 같이 부천스토리텔링아카데미에 지원하며 기재 내용이 사실임을 서약합니다.

2025년       월       일

신청인:               서명 또는  (인)

부천스토리텔링아카데미 원장 귀하

* 「개인정보보호법」에 따라 ‘개인정보 수집 ‧ 이용 ‧ 조회 ‧ 제공 동의서’를 작성하여 주시기 바랍니다. (서식3)

귀하는 ‘개인정보제공 동의’를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

【서식 2】

자기소개서

(12포인트, 500자 내외, 산문 형식)

⚬ 지원 동기, 창작 및 활동 계획 등

【서식 3】

개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서

귀 [부천스토리텔링아카데미]의 지원과 관련하여 [부천스토리텔링아카데미]가 본인의 개인정보를 수집∙이용하는 경우에는 ⌜개인정보 보호법⌟ 제15조 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 [부천스토리텔링아카데미]가 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다.

□ 수집·이용에 관한 사항
수집·이용 목적	부천스토리텔링아카데미 선발 전형의 진행을 위한 자격요건 확인
수집·이용할 항목	[필수적 정보] · 개인 식별 정보 : 성명, 주소, 연락처, 전자우편 주소 · 자격 정보 : 학력, 경력사항, 수상내역 등 [선택적 정보] · 개인 식별 정보 외에 지원서 상에 기재된 정보 또는 지원자가 제공한 정보
보유·이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 전형 종료 시까지 사용됩니다. 단, 전형 탈락자의 경우 수집된 개인정보는 180일 이내 보관, 합격자의 경우 3년 이내로 보관될 수 있습니다.
동의거부 권리 및 동의거부할 경우 불이익	위 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 채용을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 지원이 가능합니다. 위 개인정보 중 선택적 정보의 수집·이용 에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 불이익을 받으실 수 있습니다.

수집·이용 동의 여부	위와 같이 본인의 필수적 정보 및 선택적 정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. ∙필수적 정보(□ 동의함 □ 동의하지 않음)∙선택적 정보(□ 동의함 □ 동의하지 않음)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리 책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

2025 년      월      일

성명:                서명 또는 (인)