	충주시 청소년 예술단 지원서

연기 및 무용 경험		᥵무 ᥵유 (경험: , 개월)
학생	성 명				학교		학교 학년 반
	집 주 소
	연 락 처	핸드폰 :				집전화 :
보호자	성 명					관계
	연 락 처	핸드폰 :				E-Mail :
지원분야		1지망		2지망					3지망
		※ 극단, 한국무용, 발레 및 현대무용 중 우선순위로 기재
우선선발대상	우선대상	□ 기초수급 □ 저소득 □ 차상위계층 □ 조손가정 □ 한부모 □ 다문화 □ 새터민 □ 다자녀 □ 보훈자녀 □ 복지시설 및 센터 □ 기타 :								□ 증빙제출
	기관추천	기관명 :								□ 추 천 서
제출일 : 2025 . . 신청인(보호자) : (서명)
※ 제출서류는 일체 반납하지 않으며 사실과 다를 경우 선정이 취소될 수 있습니다. ※ 교육운영․관리를 위해 연락처, 주민등록번호 등 개인정보 수집/이용 동의를 받고 있습니다. 동의하지 않으실 경우 일부 참여가 제한될 수 있습니다. 개인정보 수집/이용에 대한 동의여부 : ᥵ 동의 ※ 보호자 동의 여부 : 꿈의 오케스트라 참여를 동의함 ᥵

※ 취약계층 범주(해당자)

구분	비고	증빙서류
국민기초생활보장수급자	「국민기초생활 보장법」 제2조제1호	수급자증명서
차상위계층	「국민기초생활 보장법」제2조제10호	차상위본인부담경감증명서
조손 가정의 자녀	-	가족관계증명서
소년‧소녀 가장	-	가족관계증명서
다문화 가정의 자녀	「다문화가족지원법」제2조제1호 및 제14조의2	가족관계증명서, 혼인관계증명서, 외국인등록증
북한이탈주민 또는 그 자녀	「북한이탈주민의 보호 및 정착 지원에 관한 법률」제2조제1호	북한이탈주민등록 확인서
한부모 가족 보호대상자	「한부모가족지원법」 제5조	한부모가족증명서
도서벽지 거주자	「도서․벽지 교육진흥법」 제2조	재학증명서
장애아동, 장애인의 자녀	-	장애인 증명서
다자녀 가정의 자녀	다자녀 가정(2자녀 이상)의 자녀	가족관계증명서
보훈자의 자녀	1)「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제22조에 따른 교육지원대상자 2)「국가보훈기본법」제3조제2호의 국가보훈대상자의 자녀	교육지원대상자증명서
특수교육대상자	「장애인 등에 대한 특수교육법」제2조제3호	특수교육대상자 진단평가 결과통지서
아동복지시설 재원자	「아동복지법」 제3조 제10호	재원확인 증명서
	지역아동센터 지원아동 이용기준	건강보험 납부확인서
학교장 추천자	-	학교장 추천서 및 객관적 증빙자료
자치단체장 추천자	-	자치단체장 추천서 및 객관적 증빙자료
학교 밖 청소년	-	제적증명서 미진학 사실확인서 정원외관리 증명서 검정고시 수험표

		충주시 청소년 예술단 단원 추천서
성 명
주 소
연 락 처	(학생)		(보호자)
재학학교	학교 학년 반
우선지원	□ 기초수급 □ 저소득 □ 차상위계층 □ 조손가정 □ 한부모 □ 다문화 □ 새터민 □ 다자녀 □ 보훈자녀 □ 복지시설 및 센터 □ 기타 :
추천사유
상기 학생을 본 기관의 소속 학생으로서 충주시 청소년 예술단 단원으로 추천합니다. 추천인 ○○○○(기관명) ○○○(직위/성명) (인) ※ 예시) 추천인 ***지역아동센터 센터장 홍길동 (재)충주문화관광재단 이사장 귀하