[서식 1] 참여신청서                         *예시 및 설명 삭제 후 제출

청년공익활동가 정책참여 지원사업 참여신청서

팀 명			팀원 수	0명
프로젝트명	경기도 XX에 관한 연구, 경기도 OO 증진을 위한 캠페인 등
대표이메일			대표연락처
활동 주제	환경/기후위기, 인권, 여성, 젠더, 평화, 노동, 안전, 민주주의, 다양성, 아동/청소년, 노인, 장애, 다문화, 지역 등
활동 유형	□ 정책제안형 □ 콘텐츠·캠페인형 □ 탐색형 연구·실험형
활동 지역	경기도 전역, OO시, OO군 등
참여 경로	□ 연구소 홈페이지	□ SNS( )			□ 대외활동사이트
	□ 학교게시판	□ 공익활동지원센터			□ 온라인 커뮤니티
	□ 기타 청년 네트워크	□ 지인 추천			□ 기타( )
지원신청금액	3,000,000원(이내) ※ 실제 지원금액은 신청금액과 다를 수 있음
<의무사항 준수 서약> 1. 본인은 <청년공익활동가 정책참여 지원사업>을 수행하는데 필요한 의무사항과 정해진 절차를 숙지하였습니다. - 프로젝트 추진, 월별계획 작성 및 제출, 결과보고서 작성, 성과공유회 참석 등 2. 본인은 제출한 프로젝트계획서에 따라 사업에 성실히 참여할 것이며, 부득이한 사정으로 인해 계획서와 실행내용이 상이하게 될 시 담당자와 논의할 것입니다. (※프로젝트계획은 신청 시 제출한 아이디어와 크게 달라질 수 없음. 예산의 경우 변경논의 필요) 3. 사업 전 과정을 성실하게 이행하지 못할 경우 사업비 반환 등 연구소의 적법한 조치를 수용할 것에 대해 동의합니다. 4. 본 과정을 통해 작성된 기록과 자료들이 연구소 활동기록 아카이빙, 홍보 등 공익적 목적으로 공개 및 활용되는 것에 동의합니다. 2025년 월 일 성명(팀대표) : (서명/인)

[서식 2] 팀 소개서 및 팀원 명단

팀 소개서 및 팀원 명단

팀 명					팀원 수			0명
팀원 명단
성명	소속	역할		생년월일			연락처		주소		비고
OOO		팀장/총무		2000.0.0.			010-0000-0000		OO시,군
팀 소개
참여동기
목표/비전
활동경험
유사사업 참여경험 (2025년 현재 지원받고 있거나 지원 확정된 사업을 포함하여 기재)
일시	사업명		지원기관			지원액				비고

※ 2025년 제출한 사업이 다른 기관과 중복 시 사업 배제

[서식 3] 프로젝트 계획서

프로젝트 계획서

프로젝트명
추진배경 및 필요성	300자 이내
목표
계획	※아래 항목 포함하여 자유롭게 작성(500자 내외) 프로젝트 세부 내용 주제 및 방식 산출물의 형태 등
기대효과	300자 이내
월별계획&일정(※칸 추가 가능)
일정	내용	장소	비고
8월	회의 00회 / 사전답사 / 프로그램 홍보물 제작 등
9월
10월
11월

[서식 4] 예산사용계획서                     *필요에 따라 칸 추가 등 편집 가능

예산사용계획서

팀명		총 프로젝트비
비목	산출내역		금액	비고
회의비	회의비 50,000원×5명×3회		750,000
강사비	00교육 강사비 230,000원×1명×1회		230,000
홍보비	현수막 제작비 50,000원×1회		50,000
임차료	대관비 100,000원×1회		100,000
합계			1,130,000

○지출항목예시

지출항목	비 목
인건비	강사비, 회의비, 원고비, 통·번역비 등
사업진행비	인쇄비, 홍보비, 출장비, 운영비(식비, 다과비), 소모성 물품구입비, 임차료 등
※안내사항 회의 진행 시 3회에 한해 팀원 회의비 지급(기획, 중간, 평가/1인당 5만원) ※유의사항 - 사업목적 달성을 위한 보편타당하고 실행가능한 적정 예산으로 편성 - 예비비, 잡비 등과 같이 구체적 사용 목적이 나타나지 않는 예산 편성 불가 - 인건비 : 단체 대표자, 상근자, 사업담당자 지급 불가 - 산출근거 : 단가, 수량, 인원수, 건수, 횟수 등을 근거로 구체적으로 산출 (단가×수량×횟수 = 금액) - 부가가치세 포함된 금액 기재 - 자산적 가치가 생성·증가되는 자본적 경비, 시상금 등 현금성 경비, 사업과 관련 없는 단체의 경상운영비 편성 불가

※ 예산편성 관련 세부사항 예산편성기준 및 집행가이드 파일 참고 후 작성

[서식 5] 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보보호법 제15조, 제17조, 제24조에 따라 개인정보주체가 제공하는 개인정보가 어떠한 용도와 방식으로 수집·이용되며, 제3자에게 제공되는지 안내드립니다.

◉ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

수집하는 기본 개인정보 항목		성명, 생년월일, 주소, 이메일, 연락처, 주민등록번호 등
개인정보의 수집 및 이용목적		수집된 개인정보는 다음 목적을 위해서만 활용되면 이외의 목적으로 활용되지 않습니다. (사)경기시민연구소 울림이 진행하는 사업 운영, 관리의 목적 기타 사후관리 및 사업평가와 관련한 부분 (사)경기시민연구소 울림에서 수행하는 사업의 홍보 및 안내

◉ 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

제공받는자		경기도, 경기도의회
제공받는자의 이용목적		(사)경기시민연구소 울림 사업의 운영과 관리
제공할 개인정보의 항목		성명, 생년월일, 주소, 이메일, 연락처, 주민등록번호 등

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◉ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

동의의 거부권리		개인정보 보유주체는 위 개인정보의 수집·이용·제3자 제공 등을 거부할 수 있음
거부할 경우의 불이익		위 개인정보는 사업 운영을 위해 필요한 필수내용으로 개인정보 보유주체가 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 경우 사업 참여 대상에서 제외될 수 있음

◉ 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 따라 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공에 동의합니까?

제출일자 : 2025년   월   일

성명	1.수집·이용	2. 제3자 제공	서명 또는 날인
	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	□동의 □미동의	□동의 □미동의
	□동의 □미동의	□동의 □미동의