【서식1】

「광명시 청년위원회」 신규 위원 지원서
성 명	한글						한자					사 진 ※ 필수
	영문						성별
생년월일								( ) 세
연 락 처	주 소		(우편번호 : )
	휴대폰
	e-mail
직업 및 현 소속기관	직업			※ 학생, 취준생, 직장인, 프리랜서, 개인사업자 등					직위
	소속기관								소재지
최종학력	년 월 학교 과 전공 (졸업, 졸업예정)
주요경력 및 활동사항	근무(활동)기관				근무(활동)기간				직위	담당업무(활동내역)
자기소개서	※ 지원동기, 청년관련 활동경력, 광명시 청년정책 관련 개인적 경험과 소회, 활동계획 등 자유롭게 서술
희망 분야 ①청년참여, ②청년지원, ③청년안정 중 선택	1지망					2지망					3지망
위와 같이 광명시 청년위원회 위원으로 지원합니다. 2025년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광명시장 귀하

【서식2】

개인 정보 수집 이용 제공 동의서

□ 개인정보 수집․이용에 관한 고지사항

개인정보의 수집․이용 목적	본인 식별 및 선발 기초자료로 활용
수집하려는 개인정보의 항목	사진, 성명, 주소, 생년월일, 연락처, E-mail, 경력사항 등 지원서 기재사항 및 제출서류 기재 사항
개인정보의 보유 및 이용기간	접수일부터 조사목적 달성 시까지 보유 ․ 이용. 다만, 위원회에 위촉되는 경우, 개인정보는 해촉 시까지 활용합니다.
개인정보 수집․이용에 관하여 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 지원서 접수를 할 수 없습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적 동의   □ 동의함   □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 제공에 관한 고지사항

개인정보를 제공받는 자	지방자치단체
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	제출서류 사실여부 확인
제공하는 개인정보의 항목	이름, 생년월일, 연락처, 주민등록주소 등
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	조사목적 달성 시까지
개인정보의 제공에 관하여 동의를 거부할 수 있습니다.

개인정보의 제공 동의  □ 동의함	□ 동의하지 않음

2025년   월    일

신청인             (서명 또는 인)

광명시장 귀하