2025년 제13회 전국발달장애인합창대회

참  가  신  청  서

합창단명
소속 / 소재지		/
담 당 자		성명				이메일
						연락처(H.P)
단 원 구 성 (전체인원 기재)
총 명
단장	명			지휘자	명		반주자			명
발달 장애단원 (단장, 지휘자, 반주자 제외)		명			비장애단원 (단장, 지휘자, 반주자 제외)				명 * 성악 관련 전공자 참여불가
합창단명부와 동영상 출연자 일치 여부 ※ 불일치 할 경우 감점					동영상 출연 인원 ※ 반주자, 지휘자 포함 전체 인원이 나올 수 있도록 촬영
일치 / 불일치					명
경 연 곡
곡 명			작 곡 자					연주시간
								분 초
위와 같이 2025년 제13회 전국발달장애인합창대회 참가신청서를 제출합니다. 2025년 월 일 합창단명: 대 표: (직인) 붙임 1. 합창단 연혁 및 소개 및 사진 1매 2. 서약서 3. 개인정보(초상권)제공 및 활용 동의서 4. 합창단 명부 5. 동영상 파일 (사)한국지적발달장애인복지협회장 귀하

2025년 제13회 전국발달장애인합창대회

합  창  단  연  혁  및  소  개

합창단명
연혁	1. 2. 3. 4.
소 개	구분	단장	지휘자	반주자
	성명
	주요이력	1. 2.	1. 2.	1. 2.
	※ 합창단 활동 및 수상 내역 등 200자 이내 기재
사 진	① 합창단 전체 인원이 나온 사진 삽입 ② 별도의 이미지(JPG)파일 제출

2025년 제13회 전국발달장애인합창대회

서   약   서

합창단명:

대표자명:

2025년 제13회 전국발달장애인합창대회에 참가하는 본 합창단은 대회의 참가 자격요건에 결격 사유가 없는 합창단으로, 기재되어진 내용이 사실과 다를 경우 법적 및 도의적 책임을 감수하며 주최측의 규정사항을 준수할 것을 서약합니다.

2025년    월    일

합창단

대  표  자 :                (인 또는 서명)

지  휘  자 :                (인 또는 서명)

(사)한국지적발달장애인복지협회 귀중

2025년 제13회 전국발달장애인합창대회

개인정보(초상권) 제공 및 활용 동의서

기본 사항	단체명		대표자명
	연락처		사업자번호
	주소
<개인정보(초상권) 제공 및 활용의 목적 및 이용방법> 1. 정보수집 - 개인정보(단원 성명, 연령, 장애유형 및 장애정도) - 단체이력(단체사진, 사업자번호, 통장사본, 연혁 등) - 단체사진 및 동영상 - 기타‘전국발달장애인합창대회' 계획 수립과 관련한 정보 등 2. 수집정보 활용 - ‘전국발달장애인합창대회' 의 연속성을 위하여 제공기관 간의 서비스 연계와 관련한 사항 - ‘전국발달장애인합창대회'사업결과보고 등에 관한 정보를 제공 -‘전국발달장애인합창대회' 등에 대한 자료의 제공 3. 개인정보 보유기간 및 이용기간 - 개인정보 :‘전국발달장애인합창대회' 후 2년 - 초 상 권 :‘전국발달장애인합창대회' 후 3년 4.개인정보 접근허용 기간 - 개인정보 : 사단법인 한국지적발달장애인복지협회 사업 관련 직원 접근 가능 타 기관 및 외부인 접근 불가 (필요시 본인이 의사 확인 후 제공) - 초 상 권 :‘전국발달장애인합창대회' 홍보물 관람 가능한 국민 전체 가능
본(단원)들은 위 동의서에 대한 이해를 바탕으로 동의를 하였으며, 단체를 대표하여 단체장의 서명으로 사단법인 한국지적발달장애인복지협회가「개인정보보호법」에 따라 위와 같이 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의한다. 2025년 월 일 대표자 : (인) (사)한국지적발달장애인복지협회장 귀하

2025년 제13회 전국발달장애인합창대회

1	사 진	2	사 진	3	사 진
구분	단장	구분	지휘자	구분	반주자
이름		이름		이름
주민번호		주민번호		주민번호
4	사 진	5	사 진	6	사 진
구분	비장애단원	구분	비장애단원	구분	비장애단원
이름		이름		이름
주민번호		주민번호		주민번호
7	사 진	8	사 진	※ 주민번호는 행사 보험가입시 필요 ※ 중복장애시, 지적•자폐성장애 포함
구분	비장애단원	구분	비장애단원
이름		이름
주민번호		주민번호
9	사 진	복지카드 (앞)	사 진
		복지카드 (뒤)	사 진
구분	장애단원
이름
주민번호		장애유형		장애정도
10	사 진	복지카드 (앞)	사 진
		복지카드 (뒤)	사 진
구분	장애단원
이름
주민번호		장애유형		장애정도
11	사 진	복지카드 (앞)	사 진
		복지카드 (뒤)	사 진
구분	장애단원
이름
주민번호		장애유형		장애정도

합  창  단  명  부

12	사 진	복지카드 (앞)	사 진
		복지카드 (뒤)	사 진
구분	장애단원
이름
주민번호		장애유형		장애정도
13	사 진	복지카드 (앞)	사 진
		복지카드 (뒤)	사 진
구분	장애단원
이름
주민번호		장애유형		장애정도
14	사 진	복지카드 (앞)	사 진
		복지카드 (뒤)	사 진
구분	장애단원
이름
주민번호		장애유형		장애정도