※ 접수번호		도시농업전문가 양성과정 교육 신청서
( )
신청인	성 명			성 별	남( ) 여( )	사 진 (3× 4㎝)
	생년월일	20 년 월 일 ( 세)		현직업
	주 소	(도로명)
	전화번호	(H․P) ☎
	E-Mail
도시농업 관련 국가기술자격증		자격증명	구분(기사/산업기사/기능사)			발급기관
도시농업 관련 교육이수		교육명	교육시기(이수시간)			교육기관
			. . .~ . . .( 시간)
			. . .~ . . .( 시간)
			. . .~ . . .( 시간)
농업계학교 졸업여부		학교명	졸업학과			졸업여부
						□졸업□재학□중퇴
도시농업 분야 경력사항		기관명	경력기간			경력사항
			. . .~ . . .( 개월)
			. . .~ . . .( 개월)
			. . .~ . . .( 개월)
교육신청 동기 및 자기소개
붙임서류		1. 증빙서류 각1부.
▣ 개인정보 수집이용 제공에 대한 동의 ○ 개인정보 수집목적 : 본인확인,이력관리,통계자료작성,정보·교육서비스제공,교육운영및사후관리 등 ○ 개인정보 수집항목 : 성명,성별,생년월일,주소,이메일,전화번호 등 상기 신청서 항목 ○ 보유 및 이용기간 : 5년간 또는 본인 동의 철회시 까지 ※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있음을 알려드리며, 동의를 거부하실 경우 교육 신청이 불가함을 양해 바랍니다. 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □동의 □동의하지 않음 ▣ 개인정보 제3자 제공동의 ○ 개인정보 제공받는 자 : 수원시청, 국가 및 지방행정기관, 연구용역 기관 ○ 개인정보 이용목적 : 교육 및 행정서비스 안내, 통계자료 작성, 고객 만족도조사 등 ※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있음을 알려드리며, 동의를 거부하실 경우 교육 신청이 불가함을 양해 바랍니다. 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □동의 □동의하지 않음 ▣ 접수기한 내 증빙서류 미제출시 결격 처리됨을 충분히 인지하였습니다. □인지 □인지하지 않음
위 내용은 사실과 다름이 없으며 2025년 『도시농업전문가 양성과정』 교육을 신청합니다. 2025. . . 신청인) 성 명: (인 또는 서명) 수원시농업기술센터소장 귀하