[ 서식 2 ]

2025년도 탈북학생 학습멘토링 멘토 지원 신청서

신청자

성    명

성별

남·여

생년월일

(만     세)

학교명

연 락 처

H.P:

전공/학년

이메일:

주    소

1365 ID

※ 신청자 개인정보는 위촉장 및 활동증명서 발급 배송에 활용됩니다. 정확하게 작성해 주시기 바랍니다.

지원분야

지원 과정

(중복 가능)

□ 국어  □ 영어  □ 수학

□ 과학  □ 기타(        )

중국어 가능 여부

□ 가능     □ 불가능

중국어 경력

□ 자격증보유 (HSK 등)

□ 증빙가능 활동경력보유

활동 희망 요일(중복 가능)

□월   □화   □수   □목   □금   □토   □일

활동 희망 기간(중복가능)

□ 2025년 4월 ~ 7월

□ 2025년 8월 ~ 12월

□ 2025년  월 ~   월

※ 학습멘토링은 대면‧비대면 활동으로 이루어집니다. 비대면 활동 시 교육 가능한 PC 환경을 확인해

주시기 바랍니다.

참석 가능 여부

참가자 오리엔테이션

및 멘토 교육

2025년 4월 5일(토) 예정

□ 참가  □ 불참

상반기 성과공유회

2025년 7 ~ 8월 중

□ 참가  □ 불참

대학 탐방 프로그램

2025년 7 ~ 9월 중

□ 참가  □ 불참

하반기 성과공유회

2025년 12월 중

□ 참가  □ 불참

※ 상기 일정은 변동될 수 있으며, 변동 시 사전에 연락드립니다.

※ 일정 참가는 우수 멘토 선발에 참고 사항으로 활용됩니다.

학습 지도

계획

지원

동기

본인은 2025년도 탈북학생 학습멘토링 활동 참여를 희망하기에 신청서류를 구비하여 제출하며, 대상자로 선발된 이후 멘티의 개인정보를 유출하거나 발설하지 않으며 멘토의 역할을 성실히 수행할 것을 약속합니다. 또한 아래의 사항에 해당되는 행위를 하였을 경우, 지원 대상자에서 제외됨을 인지하고 재단 측에 일체의 민‧형사상의 책임을 묻지 않을 것을 서약합니다.

① 증빙서류 위조 및 허위 신청

② 멘티에 부당한 언행 사용 및 개인정보 누설 시

③ 기타 재단이 서비스 제한이 필요하다 생각되는 경우

2025.    .     .

신청자                 (서명/인)

북한이탈주민지원재단 이사장 직무대행 귀하

[ 서식 3 ]

개인정보 수집·이용 동의서

우리 재단은「개인정보보호법」에 의거하여, 2025년도 탈북학생 학습멘토링 운영 사업 관련 신청서 접수, 대상자 선정 및 관리와 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용․제공을 하고자 합니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어보시고 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.
1. 개인정보의 수집 및 이용 동의서 이용자가 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하여, 하기 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.
수집․이용 목적	- 신청자 자격확인 및 대상자 선정 - 대상자 연락 및 관리 - 기타 화상영어교육 지원 사업 운영에 필요한 업무
수집․이용할 항목	(필수항목) - 성명, 생년월일, 하나원 기수(해당자), 출생지, 주소, 연락처, 소속(해당자) - 보호자 명, 보호자 하나원 기수, 보호자 연락처, 대상자와의 관계 - 기타 대상자 선정․관리와 관련하여 확인이 필요한 정보 : 주민등록등본, 해당분야 증빙서류 (선택항목) - 없음 ※ 주민등록번호는 「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한법률」제30조(북한이탈주민지원재단) 및 「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한법률 시행령」 제49조의2(고유식별정보의 처리)제2항에 따라 처리하기 위하여 별도 수집합니다.
보유․이용 기간	대상자 선발 시 : 5년 대상자 탈락 시 : 1년
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집․이용에 대하여 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집․이용에 동의를 거부하시는 경우에 대상자 선정에 있어 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.
※ 본인은 본 동의서에 관하여 충분히 설명을 듣고 이해하였으며, 개인정보 수집․이용․제공 하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
2025년 월 일 성명 (서명 또는 인)