학교추천용

추  천  서

성 명						성 별				남 / 여
주 소						생년월일
연락처 (H.P 포함)						E-Mail
학교명(학년)						1365자원봉사포털 ID
지원 분야	※ 활동을 원하는 분야를 1순위부터 4순위까지 기재
	교육위원회 ( )순위		시설환경위원회 ( )순위					인권복지위원회 ( )순위				자치문화위원회 ( )순위
활동경력	기 간	소 속			내 용
					※소속(학교, 단체)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요
추천기관 정보	학교명						연락처
							주소
	추천담당자	직위							성명
위 청소년을 제11대 은평구 청소년의회 의원으로 추천합니다. 2025년 월 일 추천인 (서명) 은평구청장 귀하

※ 유의사항

- 워크숍 등 외부활동 시 여행자보험가입을 위해 주민등록번호를 추가 수집할 수 있습니다. (향후 참여 청소년 개별연락)

- 위원회 구성은 지원 순위를 최대한 반영하나, 지원현황에 따라 낮은 지원 순위의 위원회에 배정될 수 있습니다. [위원회 정원(8명) 초과 시 배정 고려사항 : ①지원순위, ②중·고등학생 및 남녀 비율]

공개지원자용

지  원  신  청  서

성 명					성 별		남 / 여
주 소					생년월일
연락처 (H.P 포함)					E-Mail
학교명(학년)					1365자원봉사포털 ID
지원 분야	※ 활동을 원하는 청소년 분야를 1순위부터 4순위까지 기재
	교육위원회 ( )순위		시설환경위원회 ( )순위			인권복지위원회 ( )순위		자치문화위원회 ( )순위
활동경력	기 간	소 속		내 용
				※소속(학교, 단체)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2025년 제11대 은평구 청소년의회에 지원합니다. 2025년 월 일 신청자 (서명) 은평구청장 귀하

※ 유의사항

- 워크숍 등 외부활동 시 여행자보험가입을 위해 주민등록번호를 추가 수집할 수 있습니다.

- 위원회 구성은 지원 순위를 최대한 반영하나, 지원현황에 따라 낮은 지원 순위의 위원회에 배정될 수 있습니다. [위원회 정원(8명) 초과 시 배정 고려사항 : ①지원순위, ②중·고등학생 및 남녀 비율]

자  기  소  개  서

※ 일정한 양식 없이 지원자 자유롭게 기술하되,

지원동기, 활동계획 및 포부 등을 포함하여 작성 (1매 이내)

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

「제11대 은평구 청소년의회」 운영과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용·제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크·서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

① 수집 및 이용목적 : 제11대 은평구 청소년의회 운영, 활동기록 유지, 청소년정책에 대한 정보 안내

② 수집하는 개인정보의 항목 : 신청자의 성명, 주소, 주민등록번호(생년월일), 연락처, 이메일, 학교(학년), 1365ID

③ 보유 및 이용기간 : 5년

□ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.	□ 개인정보 수집, 이용에 동의하지 않습니다.

2. 개인정보의 제3자 제공 동의

① 목적

제11대 은평구 청소년의회 운영과 관련한 외부행사 진행 시 여행자보험가입

② 위탁하는 개인정보의 항목 : 신청자의 성명, 주민등록번호, 연락처

③ 위탁대상 기관 : 지정 보험사

④ 보유 및 이용 기간 : 수집일로부터 의회활동 종료일까지

□ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.	□ 개인정보 수집, 이용에 동의하지 않습니다.

3. 개인정보 수집, 이용 및 위탁에 대한 미동의 안내

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※ 참여 신청자가 만 14세 미만인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용·제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2025년      월      일

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