[붙 임] 지원 신청서(전면)

제12기 고양시 시정모니터 지원 신청서
*성명			*생년월일					*사진
*성별	남 / 여		*직업			주부, 학생 등도 작성 요망
연락처	*휴대전화
	*이메일
*주소	현 주민등록상 주소(도로명 주소) 예) 고양시 덕양구 고양시청로 10, 101동 1001호
	고양시 거주 기간 : 년
주요 경력	기 간			경 력 사 항
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*고양시청 홈페이지 아이디		고양시청 홈페이지 아이디가 없는 경우 가입 후 작성
자원봉사실적 (2020.3.~)		( )시간 ※해당자는 자원봉사실적증명서 제출
수상 내역 (2020.3.~) (공공기관 상훈에 한함) ※해당자는 수상 사본 제출		기관명			수상 부문		수상 일자
고양시 시정모니터 활동 경력		1기 ( ) 2기 ( ) 3기 ( ) 4기 ( ) 5기 ( ) 6기 ( ) 7기 ( ) 8기 ( ) 9기 ( ) 10기 ( ) 11기 ( )
위와 같이 제12기 고양시 시정모니터에 지원하고자 합니다. 2025년 3월 일 지원자 : (서 명) 고양특례시장 귀하

지원 신청서(후면)

*자기소개

자기소개를 간략히 작성해 주시기 바랍니다.

*지원동기

고양시 민선8기 시정에 대한 평소의 생각을 적어 주시기 바랍니다.

*시정모니터 활동 관련

모니터 활동에 대한 신청 동기, 계획 및 포부를 적어 주시기 바랍니다.

고양시는 제12기 고양시 시정모니터 지원과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법 제15조」에 따라 관련 사항을 아래와 같이 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

1. 수집·이용 목적 : 제12기 고양시 시정모니터 구성·운영

2. 수집·이용할 개인정보 : 성명, 생년월일, 성별, 직업, 연락처, 이메일, 주소 등

3. 개인정보 보유·이용기간 : 수집․이용 동의 일로부터 제12기 임기 만료 시까지

4. 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 동의 거부 시 제12기 고양시 시정모니터 선정에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위 내용을 숙지하였으며, 해당 내용에 동의합니다.	동의함( )		동의안함( )
※ 본인은 시정모니터 위촉과 관련하여 담당 공무원이 주민등록초본(전체 과거 주소 포함)을 열람하여 거주기간을 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 동의함( ) 동의안함( )
★확인자		(서 명)

※ 작성 시 유의사항

○ 기재 내용이 허위인 경우 또는 대리 신청한 경우에는 선발이 취소될 수 있음

○ 신청서 작성 후 ‘확인자란(전면 하단),지원자란(후면 하단)’에 성명 및 서명 자필기재 후 담당자 이메일(morning123@korea.kr), 또는 우편/방문(고양시 덕양구 고양시청로 10, 민원여권과) 제출

○ 해당자는 ‘자원봉사실적확인서’ 및 ‘수상 사본’을 지원 신청서와 함께 신청 기한 내 제출

○ 작성란이 부족한 경우 별지에 작성하여 첨부 가능