[서식 ①]

제3기 소록도박물관 서포터즈 신청서
성명*		생년월일*
성별*	남 □ 여 □	소속* (직장․학교․전공)
연락처*	(핸드폰)	지원자격* (활동하는 SNS명)	(예시) 블로그, , 페이스북, 인스타그램 운영
	(E-mail)
주소* (우편 등 발송용)
주요 활동 SNS 주소*	1. (URL 기재)
	2. (URL 기재)
서포터즈 활동 계획*	1. 온라인(필수)/오프라인(선택) 활동 중 희망하는 주요 활동 분야와 이유를 간단하게 작성해주세요. (온라인 또는 온오프라인 모두) - (예시) 온라인 및 오프라인 활동을 모두 희망합니다. 소록도 국가유산 관리 등 활동에 직접 참여하고, 이를 홍보하는 역할도 담당하고 싶습니다. 봉사시간이 필요하기도 합니다. 2. 서포터즈 선정 후 활동 계획을 자유롭게 작성해주세요. (사진 첨부 가능) -
본인은 상기와 같이 「2025년 제3기 소록도박물관 서포터즈」 지원을 신청하며, 작성 내용에 이상이 없음을 확인합니다. 2025년 월 일 신청인: (인) 국립소록도병원장 귀하

[서식 ②]

「2025년 제3기 소록도박물관 서포터즈 모집」

개인정보 수집․이용 동의서

보건복지부 국립소록도병원 한센병박물관은 「2025년 제3기 소록도박물관 서포터즈 모집」 신청 접수 및 서포터즈 운영 관리를 위하여 개인정보를 수집 · 이용하고 있습니다. 아래 내용을 자세히 읽어보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집 항목	성명, 생년월일, 연락처, 주소, 직업, 성별, 이메일
수집·이용 목적	제2기 소록도박물관 서포터즈 모집 신청 접수 및 운영 관리
보유 및 이용기간	「2025년 제3기 소록도박물관 서포터즈」의 신청서 및 동의서 접수 시부터 활동 종료 및 해단까지 사용. 활동 종료 이후 보유 개인정보 삭제 시행
개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 제한사항 안내	개인정보 수집 및 활용에 대한 동의서 제출을 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의서를 제출하지 않거나 동의하지 않는 경우 선발 및 활동에 제한이 있을 수 있습니다.
기타	개인정보 제공자가 동의한 내용 이외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 개인정보 관리책임자를 통한 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

위 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보를 수집 및 이용에 동의하시겠습니까?

동의함

동의 안 함

2025년    월    일

동의자 :           (인)

국립소록도병원장 귀하