【붙임 1. 지원신청서】

사 진 (최근 6개월 이내) (3 * 4cm)				접 수 번 호 (※응시자 미기록)
		2025년 지역사회건강조사 조사원 지원 신청서

2025년 지역사회건강조사 지원 보건소											김포시 보건소
성 명											생년월일				년 월 일 ( 세)
주소 및 연 락 처	자택 주소
	휴대전화☏				010 - -
	E-mail				@
현재직업	□ 무직				□ 가정주부				□ 퇴직공무원						□기타( )
지역사회 건강조사 참여년도	□’08	□’09				□’10		□’11					□’12	□’13		□’14		□’15		□’16
	□’’17	□’’18				□’’19		□’’20					□’’21	□’’22		□’’23		□’’24		-
통계조사 참여경력 지역사회 건강조사 제외	기 간			소속기관						근무처					담당업무 내용
개인 공인인증서			□유				□무					태블릿PC 활용능력					□상		□중		□하
지원동기	서류전형 평가에 반영됨
개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. □동의합니다 □ 동의하지 않습니다

* 제출된 서류는 일체 반환되지 않으며 기재사항이 사실과 다를 경우 합격이 취소됩니다.

위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다.

2025.    .     .

신 청 자 :	서명(인)