서식 1		부산청년멘토단 참여 멘티 신청서

이름			생년월일			성별
연락처			E-mail
주 소
소 속	학교명			학과	(재학·휴학·졸업)
	직업			직장명
희망하는 멘토링 분야				희망멘토
멘토링 참여이유	#멘토링 프로그램에 참여하고자 하는 이유를 구체적으로 작성해주세요.
멘토링을 통해 이루고 싶은 목표	#멘토링이 개인적인 성장에 어ᄄᅠᇂ게 도움이 될 것인지 구체적으로 작성해주세요.

서식 2		개인정보 수집 이용 제공 동의서

□ 개인정보 수집․이용에 관한 고지사항(개인정보 보호법 제15조)

개인정보의 수집․이용 목적	본인 식별 및 선발 기초자료로 활용
수집하려는 개인정보의 항목	이름, 주소, 생년월일, 연락처, E-mail, 경력사항 등 지원서 기재사항 및 제출서류 기재 사항
개인정보의 보유 및 이용기간	접수일부터 목적 달성시까지 보유․이용, 다만, 위촉되는 경우 개인정보는 해촉시까지 활용
※ 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 응시원서 접수를 할 수 없음

개인정보의 수집 및 이용목적 동의   □ 동의함   □ 동의하지 않음

□ 개인정보의 제공에 관한 고지사항(개인정보 보호법 제17조)

개인정보를 제공받는 자	부산광역시, 부산경제진흥원, 부산청년센터
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	제출서류 사실여부 확인
제공하는 개인정보의 항목	이름, 주소, 생년월일, 연락처, E-mail 등
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	접수일부터 목적 달성 시까지 보유․이용 (단, 위촉되는 경우 해촉 시까지 활용)
※ 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 응시원서 접수를 할 수 없음

개인정보의 제공 동의  □ 동의함	□ 동의하지 않음

2025년   월   일

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