[ 서식 ] 시민학습연구원 지원서 및 연구계획서

		시민학습연구원 지원서 및 연구계획서					접수번호
							미기재
대표자 정 보	성 명			성 별
	출생년도	년(만 세)		연락처
	거주동(洞)			이메일
	지원동기
팀 원 정 보 ※ 1인 이상 단체지원의 경우 작성	성명/성별	(팀원1) /	(팀원2) /			(팀원3) /
	연락처
	출생년도	년(만 세)	년(만 세)			년(만 세)
	거주동(洞)
	이메일
학 습 연 구 계 획	분야	□ 기후·환경 □ 역사·철학 □ 소통·참여 □ 가족·교육 □ 인권·평등 □ 지역현안·공동체 □ 문화·예술 □ 취미·여가 □ 직업·능력 □ 기타
	학습주제
	선정이유
	학습목표
	학습내용
개인정보 수집·이용 동의서
o 개인정보 수집 목적 및 기간 : 지원자 정보 확인 및 교육정보 제공 / 보유기간 사업종료시 o 개인정보 항목 : 개인정보(이름, 연락처, 성별, 이메일주소 등) o 신청인은 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있으나 비동의 시 공개모집 지원 대상에서 제외됩니다. 위와 같이 개인정보 수집・이용에 동의하십니까? □예 □아니오
위와 같이 2025년 시흥시민캠퍼스Q 시민학습연구원으로 지원합니다. 년 월 일 신청자(대표자) : (서명) 시흥시 평생교육원장 귀하