[붙임]

「제2기 원주시 청년정책네트워크」 지원 신청서

※ 굵은 선 안쪽만 기재

접수번호								사 진 ※필수
인적 사항	성명
	성별			생년월일		만 ( )세
	주소	(우편번호: )
	연락처
	이메일
	직업	대학생	학교명
			학(과)부				학년
		그 외	소속				직위
			근무지		※ 직장인, 자영업자의 경우 원주시 사업장 주소 기재
희망분과		기획( ), 정책( ), 홍보( ) ※ 원하는 분야 2개 선택, 분과별 인원 편중을 방지하기 위해 조정될 수 있음
주요경력 및 활동사항		◦ 동아리, 대외활동, 봉사활동 등 ◦ ◦
자격 및 특기사항		◦ 본인의 강점 사항 등 간단히 기재 ◦ ◦
지원동기 및 활동계획		◦ 지원동기 ◦ 지역을 기반으로 한 청년활동(청년교류) 활성화 방안 ◦ 청년문제 해결을 위한 정책 제안
붙임서류		◦ 신청서(개인정보제공 및 이용동의서 포함) 1부. ◦ 증빙서류: 주민등록초본, 재직증명서, 사업자등록증, 재학증명서, 휴학증명서 등 해당 서류 1부.

<개인정보 수집 및 이용 동의서>

『개인정보보호법』제15조에 따라 아래와 같은 내용으로 귀하의 정보를 수집하고자 하오니 내용을 자세히 읽어 보신 후에 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

귀하가 제공한 정보는 수집·이용 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

1. 개인정보 수집항목 및 수집 · 이용 목적

가. 수집항목: 성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 사진 등 신청자가 제출하는 서류에 포함된 개인정보

나. 목    적: 원주시 청년정책네트워크 지원 및 설문조사

2. 개인정보의 보유 및 이용 기간

가. 최종 선발자: 동의일로부터 임기 완료시까지

나. 미 선발자: 선발 과정 완료 후 신청서류 즉시 폐기

※ 귀하는 개인정보 수집ㆍ이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다.

다만, 귀하가 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의를 거부하시는 경우 「제2기 원주시 청년정책네트워크」 모집에 지원할 수 없음을 알려드립니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용 · 제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 위와 같이 고지받았으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

동의함 □        동의안함 □

향후 설문조사(만족도 조사 등)를 위한 문자 발송에 동의 하십니까?

동의함 □        동의안함 □

년    월    일

신청자  성명:               (서명 또는 인)

원주시장 귀하