[붙임1_신청서]

	접수일/접수번호 : (접수자 미기재)
부산지역 아카이빙 다큐멘터리 제작지원 신청서

1. 참가정보	※ □칸에 ■체크해주세요

작품명
성명(대표자)			생년월일	. .
연락처			E-mail
성별			센터 회원	□ 비회원		□ 일반회원	■ 정회원
팀명	팀 지원 시 작성
주소	(우)
팀원명부 (대표자는 제외) 팀 지원 시 작성, 개인은 미작성	성명(역할)		생년월일		연락처
	ex. 홍길동(기획)
	ex. 홍길동(촬영)
	ex. 홍길동(편집)
포트폴리오	이전에 제작하였던 다큐멘터리 영상 링크를 입력해주세요

2. 유의 및 동의사항

1. 제출된 서류는 일체 반환하지 않습니다.

2. 공적이 거짓으로 판명된 경우, 타 작품 표절, 방송을 본업으로 하는 자의 기획안은 심사에서 제외되며 선정 후에도 이러한 사실이 밝혀질 경우 선정을 취소하고 상금 일체를 회수합니다.

3. 공동 출품일 경우 시상금은 응모자 대표에게 지급되며, 배분 문제에 관해 부산시청자미디어센터는 관여하지 않습니다.

4. 선정 규모는 출품 작품 수 등에 따라 일부 조정될 수 있습니다.

5. 추후 완성된 콘텐츠에 대해서 시청자미디어재단이 비상업적 목적의 교육, 행사, 홍보에 활용할 수 있습니다.

「부산지역 아카이빙 다큐멘터리 제작지원」  참여를 위해 유의사항에 동의하며

위와 같이 신청서를 제출합니다.

2024년     월     일

신청인                  (인 또는 서명)

※ 신청서 및 작품 기획 및 계획서 이메일 senni@kcmf.or.kr로 송부