2024년 배리어프리 연극공연 지원 공모 신청서

단체현황	단 체 명					대 표 자			직명 : 성명 :
	소 재 지	(우편번호 : - ) ※ 도로명 주소 기재				연 락 처			전화 : 팩스 : 홈페이지 :
	실무담당자	성명 및 직위 : 휴대전화 : 이메일 :
	직원현황	상근직원수 : 회원수 :		보조금지원 소관부서명
	최근 3년간 市보조금 지원사항	연도	사업명	신청액				지원액		비고
				천원				천원
				천원				천원
				천원				천원
				천원				천원
				천원				천원
	최근 3년간 市보조금 교부결정 취소내역	※ 서울시 지방보조금 관리조례 제11조 제2항 제1호 및 제15조 제1호(다른 용도 사용, 법령위반, 거짓 신청, 사업 임의중지 등)에 해당되어 교부결정 취소여부 작성
신청현황	사업개요	사 업 명 : 사업목적 : 추진기간 : 장 소 : 사업규모 : 주요내용 :
	사업비	천원 (보조금, 자부담 합계)			보조금		천원( %)
					자부담		천원( %)
「서울특별시 지방보조금 관리 조례」에 따라 상기 사업에 필요한 경비를 지원받고자 소정의 서류 및 자료를 첨부하여 신청합니다. 2024년 월 일 신청단체명 : 직 인 서울특별시장 귀하 <구비서류> ① 공모신청서 ② 서약서 ③ 단체 일반현황 및 연혁 ④ 최근 3년간 활동실적 ⑤ 최근 3년간 주요 활동 증빙자료(언론보도 실적 등) ⑥ 세부사업계획서 ⑦ 성희롱, 성폭력 예방 등에 관한 서약서 ⑧ 저작권 이용 동의 및 확인서 ⑨ 법인등록증/전문예술법인증/고유번호증/사업자등록증

서    약    서

단체명 :

주  소 :

2024년도 배리어프리 연극공연지원 단체 선정과 관련 다음과 같이 제반 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 제출된 모든 관련 증빙서류는 성실하게 작성 제출하며, 만일 허위  기재사항이 확인될 경우에는 참가자격에서 제외되어도 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 심사를 위해 구성된 심사위원단의 평가방법 및 평가기준, 평가결과에 어떠한 이의 제기도 하지 않겠습니다.

2024년   월    일

대표자   성명            (인)

단체 일반현황 및 연혁

단 체 명
주소 및 연락처	주 소	(우 - )
	연락처	대표전화 : FAX :
		신청사업담당자 전화(휴대폰) : E-Mail :
	홈페이지
설립목적
지원근거 및 내용
단체연혁	◦ ’00. 1. 10. : 000 창립 ◦ ’01. 1. 10. : 000 사단(재단)법인 설립 허가 ◦
조직현황	◦ 단체대표 : 직명, 성명, 현직업, 연락처 ※ 공동대표인 경우 모두 기재 ◦ 사무국 근무자 현황 : 명 (사무국장 1, 기획 1, 홍보 1, ----) ◦ 회원수 : 명 ◦ 조직도(기구표) ※ 별지작성 가능
전 년 도 예산현황	․ 예산총액 : 천원 - 재원구성(100%) : 회비수입( %), 기부금 및 모금활동( %), 정부보조( %), 시비보조( %), 사업수익( %), 기타( %)
당해년도 주요사업 계 획	․ 사업명, 사업내용, 소요금액 등 ※ 별지작성 가능

최근 3년(’21 ~’23) 간 활동실적

※ 배리어프리 공연 활동 실적을 중심으로 대표적인 것만 기재

연번	작품명	공연일 (공연일수)	공연장소	소요금액	비고 (국·시비 지원여부)
1	AAA
2	BBB
3	CCC

최근 3년(’21 ~’23) 간 활동 증빙자료

* 세부사업계획서는 총 15페이지 이내로 작성해주시기 바랍니다.

* 최종제출 시 1~3페이지의 [세부사업계획서 작성요령]은 삭제한 뒤 제출해주시기 바랍니다.

* 세부사업계획서는 총 15페이지 이내로 작성해주시기 바랍니다.

* 최종제출 시 1~3페이지의 [세부사업계획서 작성요령]은 삭제한 뒤 제출해주시기 바랍니다.

□ 1번 AAA

00공연 보도자료	00공연 포스터, 사진

□ 2번 BBB

* 세부사업계획서는 총 15페이지 이내로 작성해주시기 바랍니다.

* 최종제출 시 1~3페이지의 [세부사업계획서 작성요령]은 삭제한 뒤 제출해주시기 바랍니다.

00공연 보도자료	00공연 포스터, 사진

□ 3번 CCC

* 세부사업계획서는 총 15페이지 이내로 작성해주시기 바랍니다.

* 최종제출 시 1~3페이지의 [세부사업계획서 작성요령]은 삭제한 뒤 제출해주시기 바랍니다.

00공연 보도자료	00공연 포스터, 사진

2024년 배리어프리 연극공연 지원

세 부 사 업 계 획 서

□ 사업 개요

* 세부사업계획서는 총 15페이지 이내로 작성해주시기 바랍니다.

* 최종제출 시 1~3페이지의 [세부사업계획서 작성요령]은 삭제한 뒤 제출해주시기 바랍니다.

구분	내 용
사업명
사업기간
주요장소
참가규모
주최/주관
후원	(확정)
	(미정)

□ 세부 사업 내용 ※자율양식 3면 이내

☞ 작품 선정 이유,  원작을 장애 관객이 알기 쉽게 이해하도록 배우, 스텝, 수어통역사, 문자통역사, 음성해설사 등 사업 참여자들 간에 어떻게 협업하여 사업을 추진할 것인지에 대한 구체적 준비내용 기재

☞ 작품 준비 일정, 배리어프리 본 공연 일시(2회) 및 장소 등 구체적 일정 서술

☞ 보건복지부, 복지시설 등 공공부문(중앙부처, 지자체, 공공기관 등) 작품 제작 발표 지원사업과 연계할 경우 해당 내용을 구체적으로 기재

□ 주요 참가자 현황

단체명 (혹은) 개인명	현직/ 주요경력	사업 참여시 역할	장애여부 (○/ X표기)	장애유형 및 급수	참여여부 (확정/미확정)

☞ 연출가 극작가 큐레이터 작가 무용가 배우 테크니션 등 신청 프로젝트에 참여하는 주요 참여자

□ 프로그램 및 행사장소

구 분	내 용	장소	행사장 규모

□ 기대되는 사업 성과

☞ 예상 관객 등 신청사업의 실현 시 기대되는 사업성과 계량 비계량을 기재

□ 예산편성 계획

수입 예산 :

(단위 : 원)

구 분		금 액	비율(%)	확정 여부
사업수입(A)	사업 수입		00.0%
	사업 외 부대수입		00.0%
공공재원(B)	중앙문예기금(한국문화예술위원회)		00.0%
	지역문예기금(지역문화재단)		00.0%
	국고보조금(문화관광부 및 소속기관)		00.0%
	지자체보조금 (지방자치단체)		00.0%
	지자체보조금 (기초자치단체)		00.0%
	기타 국고 및 공공기관 지원금		00.0%
민간재원(C)	기업협찬․후원금		00.0%
	개인기부금		00.0%
자체부담경비 (D)	순수한 단체의 자체 부담금		00.0%
계(E)		0	00.0%
재정자립도	[(A+D) / 총 수입액(E)〕× 100%		00.0%

지출 예산 :

(단위 : 원)

항 목	산출근거	지출액	지원 신청액
계

성희롱‧성폭력 예방 등에 관한 서약서

서울시 2024년 배리어프리 연극공연 지원사업에 신청하는 본인은, 성희롱ㆍ성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성희롱‧성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱‧성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱‧성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 선정 취소, 향후 서울시 지원사업 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

* 동의 거부 시 서울시 지원사업 심의 및 선정취소 등 불이익이 있을 수 있음을 알려드립니다.

위 사항에 대하여 동의합니다.

2024년    월     일

신청자(단체)명 :           (날인/서명)

저작권 이용 동의 및 확인서

본인(단체)이 저작한 배리어프리공연에 대하여 아래 사항에 대해 동의합니다.

본인(단체)은 지원사업에 참여하는 작품이 저작재산권자의 원작(또는 원안 등)에 대해 정당한 절차를 거쳐 권리를 양도받은 작품임을 보증합니다.

2. 본 지원사업에 제출한 공연이 저작권을 둘러싼 분쟁이나 갈등이 발생할 경우 본인(단체)은 이를 책임지고 해결하며, 서울시의 면책을 보증함은 물론 제3자가 이의나 책임소재 유무를 제기할 경우, 이와 관련한 민형사상의 모든 책임을 질 것을 서약합니다.

3. 선정 이후 제출한 작품이 타인의 저작권을 침해했거나, 제출작의 제반 권리가 본인 소유가 아닐 경우, 지원 취소 등의 불이익을 감수하겠습니다.

4. 저작권, 계약 등 기타 사항에 대한 법적 분쟁 및 허위기재 등으로 인한 민원 등의 문제 발생 시 소요되는 비용 및 책임은 신청자(단체)에게 있음을 확인하였습니다.

* 동의 거부 시 서울시의 해당 지원사업 심의 및 선정취소 등 불이익이 있을 수 있음을 알려드립니다.

위 사항에 대하여 동의합니다.

2024년    월     일

신청자(단체)명 :           (날인/서명)