접수번호

2023-

은평구 주민공동체 활동거점 공간 명칭 공모신청서

응모자

인적사항

성  명

생년월일

주  소

연락처

E-mail

명   칭

10자 이내의 단어 또는 문구(띄어쓰기 포함)

명칭에 대한 설명

200자 이내 작성

□ 개인정보활용 동의

상기 정보는 「은평구 주민공동체 활동거점 공간 명칭 공모」사업추진을 위한 목적으로만 활용되며, ｢개인정보보호법｣ 등 관계 법규에 따라 보호됩니다.

개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 그러나 개인정보수집에 동의하지 않을 경우 공모신청서 접수가 불가함을 알려드립니다.

수집 및 이용목적	개인정보 수집항목	보유 및 이용기간
주민공동체 활동거점 공간 명칭 공모사업 관련 사항	성명, 생년월일, 주소, 연락처, E-mail	5년간 처리 및 보유

□ 기타 확인사항

공모 유의사항을 준수하여 주시기 바라며, 미준수 시 수상이 취소될 수 있습니다. 또한 향후 공모작에 대한 모든 권한은 은평구에 귀속됩니다.

위와 같이「은평구 주민공동체 활동거점 공간 명칭 공모」에 응모합니다.

2023년     월     일

성명 :                (인 또는 서명)

은평구청장 귀하