[붙임 1]

(사) 전통문화마을 문화예술동행상(단체부문) 수상후보자 공적조서

단체명		(인 또는 직인)		등록번호
대표자명
회원수		※ 수상 후보단체로 선정될 경우 회원 연락처를 요구하여 검증할 수 있으며, 이 경우 회원의 “개인정보 수집․제공․활용 동의서”는 수상단체에서 받아야 한다.(이에 대한 법적 책임은 제공단체에 있음)
주 소
연 락 처
활동분야
공 적 내 용 (필요할 경우 줄을 추가하여 기록하세요.)
활동 기간	년 개월 ※ 활동기간 검증을 위해 단체등록증 또는 활동기간을 객관적으로 검증할 수 있는 증명서 제출
문화 예술 활동 실적	〇 전라북도에서 활동한 최근 3년(금년포함) 동안 공연, 전시, 저술, 기획 등 다양한 문화예술 활동 중 증명 가능한 것.
	년월일		활동내용			증거자료 번호
	~
	~
	~
사회 공헌 활동 실적	〇 최근 3년(금년포함) 동안 봉사활동, 재능기부 등 다양한 사회공헌활동 중 중 증명 가능한 것.(증명은 사진도 가능)
	년월일		활동내용			증거자료 번호
	~
	~
	~
수상 실적	〇 최근 3년(금년포함) 동안 수상 실적 중 증명 가능한 것
단체소개 ※ 심사위원의 정성평가에 반영되므로 단체가 지역사회 문화예술 발전을 위한 활동 등에 대해 구체적으로 작성하세요.
차후 활동 계획 ※ 심사위원의 정성평가에 반영되므로 정해진 단체가 향후 지역사회 문화예술 발전을 위해 활동할 계획 등에 대해 구체적으로 작성하세요.
위의 기록이 틀림없음을 확인하며, 수상 후에라도 허위사실을 기록하여 수상에 영향을 끼쳤을 경우 수상을 취소하고 받은 상금 전액을 반납할 것을 서약하면서 공적조서를 제출합니다. 20 . 00. 00. 단체명: (직인) 대표자 성명: (인) 사단법인 전통문화마을이사장 귀하

[붙임 2]

(사) 전통문화마을 ‘문화예술동행상(청년문화예술인부문)’ 수상후보자 공적조서

성 명		(인, 싸인)			사 진
생년월일
주 소
연 락 처
활동분야
응모부문		공연분야( ) 비공연분야( ) 교육분야( )
재학기간		고등학교
		대학교
전북에서 문화예술인 활동기간		년 개월 (기본자격 검증을 위해 위 재학기간을 제외한 3년 이상의 활동 경력에 대한 증명서 제출)
공 적 내 용 (필요할 경우 줄을 추가하여 기록하세요.)
교육활동실적
	년월일			활동내용		증거자료 번호
	~
	~
	~
문화예술활동 실적	〇 전라북도에서 활동한 최근 3년(금년포함) 동안 학생, 일반인 등을 교육한 경력(전수교육 포함)으로 증명 가능한 것.(대학이하의 학생 신분으로 교육한 실적은 제외) 〇 전라북도에서 활동한 최근 3년(금년포함) 동안 공연, 전시, 저술, 기획 등 다양한 문화예술 활동 중 증명 가능한 것.(대학이하의 학생 신분으로 작품활동한 실적은 제외)
	년월일			활동내용		증거자료 번호
	~
	~
	~
사회공헌활동 실적	〇 전라북도에서 활동한 최근 2년(금년포함) 동안 봉사활동, 재능기부 등 다양한 사회공헌활동 중 중 증명 가능한 것.(증명은 사진도 가능, 대학 이하의 학생 신분으로 활동한 실적은 제외)
	년월일			활동내용		증거자료 번호
	~
	~
	~
수상실적	〇 전라북도에서 활동한 최근 3년(금년포함) 동안 모든 수상 실적 중 증명 가능한 것(대학 이하의 학생 신분으로 수상한 실적은 제외)
자기소개 ※ 심사위원의 정성평가에 반영되므로 단체가 지역사회 문화예술 발전을 위한 활동 등에 대해 구체적으로 작성하세요.
차후 활동 계획 ※ 심사위원의 정성평가에 반영되므로 정해진 단체가 향후 지역사회 문화예술 발전을 위해 활동할 계획 등에 대해 구체적으로 작성하세요.
위의 기록이 틀림없음을 확인하며, 수상 후에라도 허위사실을 기록하여 수상에 영향을 끼쳤을 경우 수상을 취소하고 받은 상금 전액을 반납할 것을 서약하면서 공적조서를 제출합니다. 20 . 00. 00. 제출인: (인) 사단법인 전통문화마을이사장 귀하

[붙임 3]

개인정보 수집·활용 및 제공 동의서

[문화예술동행상(단체부문)]

(사)전통문화마을은 우수문화예술단체상 수상 대상자를 모집하기 위해 필요한 최소한의 개인정보를 아래와 같이 수집․활용하고 있으며, 이 경우에 「개인정보보호법」에 따라 본인의 동의를 받고 있습니다.

목적 및 활용	1. (사)전통문화마을 문화예술동행상(단체부문) 수상대상사 모집 2. (사)전통문화마을 문화예술동행상(단체부문) 수상자 보도자료 및 홍보물 활용 3. 사단법인 전통문화마을 사업 홍보 및 소식지 발송 4. 기타 법인 운영에 필요한 사항
수집항목	1. 단체명 2. 대표자성명 3. 단체주소 4. 대표자 연락처 5. 활동 분야 6. 단체 등록번호 7. 회원 연락처(수상추천 대상자만 요구할 수 있음) 8. 기타 수상단체 선정에 필요한 실적 등	동의함 □ 동의하지 않음 □
정보보유 및 활용기간	공모참여단체: 1년간 수상단체: 평생
동의 거부에 따른 불이익	수상단체로 지정될 수 없음

수집된 개인정보는 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용되거나 본인의 동의 없이 제3자에게 제공되지 않습니다. 또한 언제든지 이용 거부 및 수정, 삭제를 요구할 수 있습니다.(수상자 제외) 이를 잘 인식하고 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 본인의 개인 정보를 수집 및 활용하는 것에 동의합니다.

년     월     일

동의자 성명:            (서명)

[붙임 4]

개인정보 수집·활용 및 제공 동의서

[문화예술동행상(청년문화예술인부문)]

(사)전통문화마을은 문화예술동행상(청년문화예술인부문) 수상 대상자를 모집하기 위해 필요한 최소한의 개인정보를 아래와 같이 수집․활용하고 있으며, 이 경우에 「개인정보보호법」에 따라 본인의 동의를 받고 있습니다.

목적 및 활용	1. (사)전통문화마을 문화예술동행상(청년문화예술인부문) 수상대상사 모집 2. (사)전통문화마을 문화예술동행상(청년문화예술인부문) 수상자 보도자료 및 홍보물 활용 3. 사단법인 전통문화마을 사업 홍보 및 소식지 발송 4. 기타 법인 운영에 필요한 사항
수집항목	1. 성 명 2. 생년월일 3. 주소 4. 연락처 5. 활동 분야 6. 기타 수상자 선정에 필요한 실적 등	동의함 □ 동의하지 않음 □
정보보유 및 활용기간	공모참여자: 1년간 수상자: 평생
동의 거부에 따른 불이익	수상자로 지정될 수 없음

수집된 개인정보는 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용되거나 본인의 동의 없이 제3자에게 제공되지 않습니다. 또한 언제든지 이용 거부 및 수정, 삭제를 요구할 수 있습니다.(수상자 제외) 이를 잘 인식하고 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 본인의 개인 정보를 수집 및 활용하는 것에 동의합니다.

년     월     일

동의자 성명:            (서명)

[붙임 5]

(사)전통문화마을 동행상위원회 활동 서약서

○ 성명(단체명):                (인 또는 직인/직인없을 경우 단체대표인)

상기인(단체)은 20  년도 사단법인 전통문화마을에서 수여하는 [(  )‘문화예술동행상(단체부문)/ (  )‘문화예술동행상(청년문화예술인부문)’]을 수상할 경우 차년도부터 (사)전통문화마을 동행상위원회 위원으로 활동하여 지역사회 문화예술 발전을 위한 활동에 함께 할 것을 서약합니다.

20  년   월   일

(사)전통문화마을이사장 귀하