「2023년 진료정보교류사업 우수사례 공모전」신청서

2023년 진료정보교류사업 우수사례 공모전 신청서
신청인 정보	성 명			생년월일
	주 소	의료기관 종사자인 경우 의료기관 주소 기입 이용자(대국민)인 경우 자택 주소 기입
	전화번호	(H.P)
	E-mail
	소속	의료기관 종사자는 의료기관명 기입 이용자(대국민)인 경우 개인으로 기입
분야 선택	분야(☑) ※ 중복 불가	1.
		2.
		3.
	참여 구분 (☑)
작품 설명	제 목
	내용 요약
위와 같이 2023년 진료정보교류사업 우수사례 공모전에 참가 신청합니다. 붙임 1. 공모전 신청서 PDF 1부 (확인 ) 2. 개인정보 수집 · 이용 동의서 PDF 1부 (확인 ) 3. 우수사례 공모전 작성 양식 HWP 원본 1부 (확인 )
2023년 월 일
신청자 :							(서명)
(재)한국보건의료정보원장			귀하

개인정보 수집 ․ 이용·제공 동의서

수집항목 (필수사항)	⦁성명, 소속, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 출품작
이용목적	⦁참여 신청 및 심사, 수상자 심사·관리, 사례집 발간, 수상자 기타소득원천징수 세금 공제
보유 및 이용기간	⦁정보 수집 및 이용에 관한 동의일로부터 5년간
동의 거부 관리 및 불이익 내용	귀하는 위와 같이 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 공모전 참여 및 입상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집‧이용·제공에 동의합니다. 동의함□ 동의하지 않음□

○ 제3자 정보제공 동의

제공받는자	제공하는 항목	제공받는 자의 이용목적	보유 및 이용기간
⦁ 보건복지부 ⦁ 심사위원	성명, 소속, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일,	수상자 심사, 상장발급, 시상	⦁수상작 : 공모전 종료 후 5년
귀하는 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 제3자 정보 제공에 동의하지 않는 경우 공모전 신청 시 제한될 수 있습니다.
☞ 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집‧이용·제공에 동의합니다. 동의함□ 동의하지 않음□

본인은 ｢개인정보 수집·이용·제공 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 「2023년 진료정보교류사업 우수사례 공모전」 운영을 위해 위의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.

2023년     월     일

이름:                (서명)

(재)한국보건의료정보원장 귀하

		접수번호	미기재
응모 정보
소속	000병원 / 개인(대국민)
분야	의뢰사례 / 회송사례 / 대국민 대상 편익사례
성명
제목
사례 내용