제9회 낙안읍성 전국 국악대전 참가신청서

접수번호[              ]

성 명	(한글)	생 년 월 일				사 진 부 착 (3cm x 4cm) 최근 3개월 이내 사진
	(한자)	성 별
주 소
소 속 (학교, 학년)
연 락 처	휴 대 폰			일반전화		( )
참 가 부 문	□일반부 □ 신인부 학생부 ( □초, □중, □고 )
작품명(곡명)	예선				본선
※ 직접스승 및 8촌 이내 친인척 국악인 명단 (필수 기재)
계 좌 번 호	은행명: 계좌번호: 예금주:
참가자는 직접 스승이나 8촌 이내 친인척이 심사위원으로 참가할 때에는 해당 심사위원의 심사회피를 경연 전에 신청해야 한다. 만약 심사회피를 신청하지 않고 수상을 한 후, 회피신청 사유가 있었음이 발견될 시 순천시는 수상취소를 결정할 수 있고, 수상자는 해당상장, 상패, 상금을 반환하여야 한다. 참가자는 이 조항을 수락하고 참가하는 것에 동의합니다. 신청인 : (서명)
【개인정보 및 고유 식별정보 수집･활용 동의서】 순천시는 위 참가자를 대상으로 다음과 같이 「개인정보」 및 「고유식별정보」를 수집･활용하고자 합니다. 1. 수집이용목적 : 경연대회 관련업무(참가등록 및 수상자 결정 등) 2. 수집하려는 개인정보 및 고유 식별정보 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소 등 3. 보유 및 이용기간 : 참가 신청일로부터 영구 보관합니다. 4. 개인정보 및 고유 식별정보 수집 동의에 거부하실 수 있으나, 동의 거부 시에는 참가접수가 완료 되지 않습니다. □ 본인은 위 개인정보 및 고유 식별정보 수집･활용에 관한 내용을 숙지하였으며, 순천시에서 개인정보 및 고유 식별정보 수집･활용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □) ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않습니다.
위와 같이 제8회 낙안읍성 전국 국악대전(판소리) 참가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 순 천 시 장 귀하

※ 참가신청서는 사진을 반드시 첨부하여야 하며 빈칸 없이 모두 작성할 것.

※ 첨부서류 : 주민등록등본 또는 신분증(주민등록증, 운전면허증) 앞 뒤 사본 1부, 본인 통장사본 1부.

재학증명서(학생부) 1부

※ 참 가 비 : 없음