붙임 1		청주미래유산 공모전 참가 신청서(그림분야)

2023 청주미래유산 공모전 참가신청서(그림분야)

접수번호	미기재			학 교 명	초등학교 학년
신청자
	성 명			생년월일
	주 소	(우편번호)
	연락처	연락처	010-		보호자연락처	010-
	전자우편
내 용	미래유산명
	제 목
	작품설명	(그림 내용 및 관련 추억 등 자유롭게 기술) (빈란이 부족할 시 추가작성 가능)
	제출서류	□ 공모 참가신청서 1부 □ 개인정보 제공 및 수집·이용 동의서 1부
(유의사항) ▪ 응모작은 반드시 본인의 순수 창작물이어야 하며, 작품의 전체 또는 일부가 이미 유포된 것은 심사대상에서 제외함 ▪ 제출된 작품 및 관련 서류는 반환하지 않음. 응시자가 저작물 반환을 요구할 경우 반환하며, 반환과 관련한 비용이 발생하면 응시자가 부담함 ▪ 합성, 조작, 표절 및 모방작 등은 심사에서 제외하며, 입상 이후에도 밝혀질 경우 입상 취소 및 시상금 회수함 ▪ 수상작의 저작권은 수상자에게 있으며, 수상작에 대해 공고된 상금을 지급함으로써 정당한 대가를 지급하는 것으로 대체함 ▪ 청주시는 청주미래유산 홍보와 관련하여 수상작을 온라인(홈페이지 게시, 복제, 전송 등)과 오프라인(복제, 배포, 전시, 홍보 책자, 팸플릿 등)에서 공익의 목적으로 제3자 에게 제공할 수 있으며, 필요에 따라 합의를 거쳐 2차 저작물로 5년간 사용할 수 있음 ▪ 항공 촬영(드론) 작품의 경우, 유관부서의 허가・승인, 항공안전법, 기타 법령을 준수한 때에 응모할 수 있으며, 촬영에 따른 일체의 법적 책임은 응모자에게 있음 ▪ 출품작의 저작권, 지적재산권, 초상권, 명예훼손 등 분쟁 발생 시 모든 민・형사 상의 법적 책임은 응모자 본인에게 있음 ▪ 심사 및 평가 점수는 비공개로 하며, 심사결과에 대하여 이의를 제기할 수 없음
상기 본인은 2023 청주미래유산 그림·사진 공모전의 공고 내용 및 유의사항을 전적으로 승낙하고 응모를 신청합니다. 2023. . . 신 청 자 (인) 또는 (서명) 청주시장 귀하 ※ 응모신청서에 기명 후 도장이나 서명 필수

붙임 2		청주미래유산 공모전 참가 신청서(사진분야)

2023 청주미래유산 공모전 참가신청서(사진분야)

접수번호	미기재
신청자
	성 명			생년월일
	주 소	(우편번호)
	연락처	연락처1	010-		연락처2	010-
	전자우편
내 용	미래유산명
	제 목
	작품설명	(그림 내용 및 관련 추억 등 자유롭게 기술) (빈란이 부족할 시 추가작성 가능)
	제출서류	□ 공모 참가신청서 1부 □ 초상권 사용동의서(해당시) 1부 □ 개인정보 제공 및 수집·이용 동의서 1부
(유의사항) ▪ 응모작은 반드시 본인의 순수 창작물이어야 하며, 작품의 전체 또는 일부가 이미 유포된 것은 심사대상에서 제외함 ▪ 제출된 작품 및 관련 서류는 반환하지 않음. 응시자가 저작물 반환을 요구할 경우 반환하며, 반환과 관련한 비용이 발생하면 응시자가 부담함 ▪ 합성, 조작, 표절 및 모방작 등은 심사에서 제외하며, 입상 이후에도 밝혀질 경우 입상 취소 및 시상금 회수함 ▪ 수상작의 저작권은 수상자에게 있으며, 수상작에 대해 공고된 상금을 지급함으로써 정당한 대가를 지급하는 것으로 대체함 ▪ 청주시는 청주미래유산 홍보와 관련하여 수상작을 온라인(홈페이지 게시, 복제, 전송 등)과 오프라인(복제, 배포, 전시, 홍보 책자, 팸플릿 등)에서 공익의 목적으로 제3자 에게 제공할 수 있으며, 필요에 따라 합의를 거쳐 2차 저작물로 5년간 사용할 수 있음 ▪ 항공 촬영(드론) 작품의 경우, 유관부서의 허가・승인, 항공안전법, 기타 법령을 준수한 때에 응모할 수 있으며, 촬영에 따른 일체의 법적 책임은 응모자에게 있음 ▪ 출품작의 저작권, 지적재산권, 초상권, 명예훼손 등 분쟁 발생 시 모든 민・형사 상의 법적 책임은 응모자 본인에게 있음 ▪ 심사 및 평가 점수는 비공개로 하며, 심사결과에 대하여 이의를 제기할 수 없음
상기 본인은 2023 청주미래유산 그림·사진 공모전의 공고 내용 및 유의사항을 전적으로 승낙하고 응모를 신청합니다. 2023. . . 신 청 자 (인) 또는 (서명) 청주시장 귀하 ※ 응모신청서에 기명 후 도장이나 서명 필수

붙임 3		개인정보 제공 및 수집・이용 동의서

개인정보 제공 및 수집・이용 동의서(공통)

동 의 자

성  명

생년월일

주  소

제 공 ․ 수 집

이  용  목 적

• 2023 청주미래유산 그림・사진 공모전 출품작 접수 및 정보 확인

- 신청자 및 당선자 선정 안내 (SMS, e-mail 발송 등에 이용)

- 공모전 당선 결과 통보 및 공모전 보고서 이용

- 공모전 당선작품 공개, 시상 등

제공․수집 항목

• 성명, 생년월일, 주소, 전자우편, 연락처, 학교 및 학년, 계좌번호(수상자만)

• 보호자 (법정대리인) 의 성명 및 연락처

보유 및 이용기간

• 2023 청주미래유산 그림·사진 공모전 서류 보관기간

개인정보 제공 및 수집․동의 거부권리

• 2023 청주미래유산 그림·사진 공모전과 관련하여 상기 기본정보 수집에 동의하지 않을 경우 정보제공을 하지 않아도 되며, 정보 제공에 동의하지 않을 경우 공모전 출품에 제한을 받을 수도 있습니다.

[ 법정대리인 동의서 ]   ※ 미성년자 응모자 반드시 기재 바람

본인은 미성년자의 법정대리인으로 위의 정보제공 및 수집·이용에 동의합니다.

법 정 대리인	성 명	(인) 또는 (서명)
	연 락 처
	관 계

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

｢개인정보보호법｣ 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2023년    월    일

제 출 자             (인) 또는 (서명)

청주시장  귀하

붙임 4		초상권 사용 동의서(해당자만)

2023 청주미래유산 공모전 초상권 사용 동의서(해당시)

동 의 자

성    명

생    년

연 락 처

촬영자와 관계

본인, 가족, 지인, 타인 등

초상권

사  용

동  의

• 본인은 촬영자가 촬영한 저작물(사진)에 대하여 촬영자의 초상권을 사용하고 그 활용에 대해 다음과 같이 동의합니다.

1. 본인은 촬영된 저작물을 아래의 용도에 한하여 초상권 사용 권리를 촬영자에게 부여합니다.

- 수상작은 청주미래유산 홍보와 관련한 목적으로 활용 예정이며, 공모전 취지 및 목적을 달성하기 위해 필요에 따라 합의를 거쳐 2차 가공하여 온・오프라인 홍보목적으로 이용됩니다.

2. 본인은 저작물에 대한 소유권을 주장하지 않습니다.

3. 저작물에 대한 소유권과 저작권은 촬영자에 있음을 인정합니다.

4. 사용기간 : 5년간, 초상권 사용료 : 무료

상기 초상권 사용에 동의하십니까? (해당사항에 ✔표시)

□ 동의함     □ 동의하지 않음

개인정보

수집 동의

• 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체없이 파기합니다.  단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간동안 보존합니다.

대 상	수집항목	수집목적	보유기간
공모전 수상작	성년, 생년, 연락처 등	인적사항 및 초상권 동의 확인	2년

상기 개인정보 수집 및 이용목적에 동의하십니까? (해당사항에 ✔표시)

□ 동의함     □ 동의하지 않음

2023년    월    일

동 의 자             (인) 또는 (서명)

관계        법정대리인             (인) 또는 (서명)

※ 사진 속 인물이 미성년자인 경우 부모/보호자 (인)또는 (서명)

청주시장  귀하