제9기 양천구민 홍보모델 신청서

인 적 사 항
성명			성별	남/여		생년월일
주소						연락처
관련 이력	활동기간		활동내용
활 동 부 문
□ 어린이(4~7세) □ 초·중·고등학생(8~19세) □ 성인(20~64세) □ 시니어(65세 이상) □ 다문화(4세 이상)
쵤영가능일시	평일	월( )·화( )·수( )·목( )·금( )			주말		토( )·일( )
	시간대	*구체적으로 기술
지 원 사 유
*양천구 홍보모델 지원 사유, 활동다짐 등 구체적으로 기술
□ 개인정보 제공 및 활용동의서 위 기재사항은 사실과 다름없으며, 양천구 홍보모델 운영과 관련하여 위 정보를 수집 및 이용하는데 동의합니다. 개인정보 보호법에 의하여 수집된 개인정보는 「양천구 홍보모델」 모집 및 운영을 위한 용도로만 사용됩니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 3개월 이내 촬영한 사진(2매) : 별도 첨부(4×6cm, 1MB 이상)