□제3회 원자력 혁신 및 창업경진대회□ 예비/초기 창업기업 참가신청서
창업단계	□예비창업자 □기창업자(창업일: ) □기타( )
참가목적
사업 (아이템)명
창업팀명
창업팀 리더(책임자)			이메일
			유선연락처			휴대연락처
기술분야 (해당분야 체크)	□원자로 노심 □원자로계통/핵심기기 기술 □원자력 계측/제어기술 □원자력 안전기술 □핵연료/원자력 소재 □핵연료주기/방사성폐기물 관리기술 □방사선기술 □원자력기반/첨단기술 □원전건설/운영기술 □핵융합 □의료 □기타( )
예비 창업팀 인력 구성
순번	성명	소속		직위	경력 및 학력			역할
상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 붙임서류와 같이 참가신청서를 제출합니다. 동 사업의 지원이 결정될 경우 관련 법령, 규정, 지침, 협약 내용 등을 준수하고, 성실하게 추진하여 목적을 거둘 수 있도록 노력하겠습니다. 2023년 월 일 신청자(책임자) : (서명) 한국원자력협력재단 사무총장 귀하

□제3회 원자력 혁신 및 창업경진대회□

예비/초기 창업기업 아이템 개요

※ 개요 5page내외 작성, 개조식으로 명확하게 작성, ‘안내 문구’는 삭제하고 검정색 글씨로 작성하여 제출

창 업 아 이 템 명

1. 요 약

창업아이템의 소개

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※ 핵심기능, 소비자층, 사용처 등

창업아이템의 차별성

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※ 기존 제품과의 차별우위성

※ 제품(서비스)의 현재 개발단계

예) 시제품 제작 중, 프로토타입 개발 완료 등

창업아이템의 사업성

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※ 국내 외 목표시장, 판매 전략 등

ㅇ 창업아이템 관련 지식재산권 보유현황

구분		지식 재산권명	출원(등록)번호	출원(등록) 일	보유자
국내	특허(출원)			2022.02.14.
국외	특허(출원)

※ 참가자(팀원 포함) 신청 창업아이템 관련 지식재산권 보유현황 모두 기록

	이미지 등 기타 참고자료

2. 추가 정보

※ 해당 내용은 참가팀 선발 및 실습을 위한 담당자 배정을 위해 활용될 예정

창업관련 현황 및

향후 계획

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※ 초기창업팀은 연혁 및 성장전략 위주, 예비창업자는 법인설립 예정 계획 등 작성

창업팀 현황 및 보유역량

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※ 대표자 보유 역량(경영 능력, 경력·학력, 기술력, 노하우, 인적 네트워크 등), 직원 역량(경력·학력, 기술력, 노하우 등)

교육 및 멘토링 희망분야

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※ 본 경진대회를 통해 어떤 교육을 수강하길 희망하거나 멘토에게 멘토링을 받고 싶은지 설명

개인정보 제공 및 이용 동의서 (아래 표에 팀 전원 정보 기입 및 서명 필수)
대학 (소속기관)	성명	학년 (현재 직위)	생년월일	연락처 (핸드폰)	연락처 (이메일)	개인정보 제공 및 이용 동의(서명)
1. 본인은 한국원자력협력재단의 ｢원자력 혁신 및 창업 경진대회｣ 참가와 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. 가. 수집･이용목적 ① 경진대회 참여자, 인원 확인 ② 선정심사 등 선정절차에 활용 ③ 행사 종료 후 3년간 만족도 조사에 활용 ④ 재단 수행 인력양성 프로그램 수혜 여부 등 확인 나. 수집하는 개인정보의 항목(실제로 수집하는 개인정보 나열) 이름, 전화번호, 자택주소, 전자우편, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위) 등 2. 본인은 한국원자력협력재단이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 선정과정에서 제외되거나 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 2023년 월 일 한국원자력협력재단 사무총장 귀하

* 본 경진대회 기존 수상자 참여, 허위 기재 등의 사실이 확인될 경우 선정 취소, 상금 환수 등의 불이익이 발생할 수 있음