【별지 3호 서식】

안성에서 살아보기 참가 신청서(참가자용)

참가대표	성 명								생년월일							성별		남/여
	연 락 처		본인						비상							직업
	주 소
팀원 (가구)	성 명						(서명)	생년월일					관계
								성별		남/여			휴대폰
	성 명						(서명)	생년월일					관계
								성별		남/여			휴대폰
	성 명						(서명)	생년월일					관계
								성별		남/여			휴대폰
신청사유	신청동기									귀농 예정일
정보경로	□ 홈페이지				□ SNS					□ 보도자료				□ 기타
희망내용	희망 작목		(주작목) (부작목)							참가기간			2023. . ~ .
	희망 프로그램 유형 (중복체크 가능)
	□	주민화합(간담회, 마을가꾸기 등)								□		농촌체험(일손돕기, 영농실습 등)
	□	현장견학(선도농가, 우수사례 등)								□		정보습득(지원정책,농지,일자리 등)
	□	지역나눔(자원봉사, 일손돕기 등)								□		기타( )
희망 마을	□					□				□					□
본인은 위와 같이 농촌에서 살아보기 프로그램 참가를 신청하며, 프로그램 중 발생하는 민형사상의 책임은 본인의 책임에 있음을 동의합니다. 2023년 월 일 신청자 대표 : (서명) 안성시 농업기술센터소장 귀하
첨부서류 : 주민등록등본 또는 초본, 가족관계증명서, 재외국민 등록부등본(재외국민), 개인정보 제공동의서,

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

■ 개인정보 수집 및 이용 동의

안성시 및 안성에서 살아보기 운영자는 ‘안성에서 살아보기’ 신청 처리 및 여행자 보험가입 등 사업자 선정 및 사업관리를 위해 「개인정보보호법 제15조 및 제22조」에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집․이용합니다.

수집목적	수집항목	보유기간
본인 식별	성명, 연락처	5년
신청서 제출	계좌번호, 직업, 숙박(민박) 정보
여행자 보험	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처
수료증 발급	성명, 생년월일, 연락처, 주소
문자 안내	성명, 연락처

※ 귀하는 상기 서비스 제공에 필요한 최소한의 개인정보 수집․이용에 동의하지 않을 수 있으나, 동의를 거부할 경우 해당 지원사업 참여가 불가합니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

■ 개인정보 제3자 제공 동의

안성시 및 안성에서 살아보기 운영자는「개인정보보호법 제17조 및 제22조」에 따라 신청자의 개인정보를 목적 내에서 제공하며, 정보주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

제공받는 자	안성에서 살아보기 관련 업무를 수행하는 자
제공목적	귀농귀촌 정책지원 성과 및 통계조사, 상담 안내 등 사후관리
제공항목	이름, 직업, 주소, 연락처, 이메일
보유기간	5년

※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 해당 정보관련 서비스이용이 제한됩니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

2023년     월     일

■ 위 개인정보 수집·이용에 참여 팀원 모두가 동의하며 개인별 서명합니다.

신청자 대표		생년월일		(서명)
팀원 성명		생년월일		(서명)
팀원 성명		생년월일		(서명)
팀원 성명		생년월일		(서명)

【별지 4호 서식】

현장실습교육 실습일지 (참가자 작성)

(※ 해당 작업내용에 □ 표시후 작업내역 작성)

일자	작업구분		확인
월일	□ 농약 □ 비료 □ 제초 □ 파종 □ 작물관리 □ 환경관리 □ 수확·선별 □ 기타 ( )
	작업시간	작업내용 및 작업량
		※ 필요시 사진 첨부
월일	□ 농약 □ 비료 □ 제초 □ 파종 □ 작물관리 □ 환경관리 □ 수확·선별 □ 기타 ( )
	작업시간	작업내용 및 작업량
		※ 필요시 사진 첨부

※ 해당일 숙박비 지원 신청 시 사진 필수 첨부(타임스탬프 어플 활용/매일 일정시간(장소) 준수)

※ 확인란은 체험마을 담당자가 서명

【별지 5호 서식】

선도농가 멘토수당 청구서
사업장명						대 표 자
사업자 등록번호 (주민등록번호)
소 재 지						연락처		( ) -
지급희망 은행계좌	계좌번호 : (예금주 : )
교수수당 신청 대 상 기 간		. . . ~ . . .			교수수당 신청금액					원 (￦ )
연수생 성명		주민등록번호		전체연수기간			근무일수		근무시간		청구금액
											원
											원
											원
											원
위와 같이 현장실습교육 시행에 따른 교수수당 지급을 신청합니다. 2023년 월 일 선도농가 (서명 또는 인) OO 마을 귀하
【구비서류】1. 통장 사본 2. 교육 훈련 사진

【별지 6호 서식】

교육훈련 사진대지

※ 해당일 숙박비 지원 신청 시 사진 필수 첨부(타임스탬프 어플 활용)