전남형 청년마을 만들기 프로젝트

순천 천천히마을 한달살이2기 참가신청서

성   명

직   업

성별

남 / 여

주   소

연락처

010-0000-0000

이메일

생년월일

1990.01.01

SNS계정

채널명

링크 또는 아이디

자기소개

타 지역

살이 경험

(최근 3년)

지역

기간

지원동기

기대점

지금 가장

큰 고민

개 인 정 보 활 용 동 의 서

순천 천천히마을은 순천 장천동 천천히마을 한 달 살기와 관련하여

개인정보보호법 및 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률에 따라 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

수집·이용에 관한 사항

■ 수집·이용 목적

프로그램 참여관리 : 순천 천천히마을 한달살기 신청 및 평가, 신청자 관리, 운영 등 프로그램 참여에 대한 진행 관련 업무

프로그램 활동 : 프로그램 진행 안내, 만족도 조사 및 관련 자료 발송 등 프로그램의 진행 업무

■ 개인정보의 수집항목

개인정보 : 성명, 소속, 생년월일, 주소, 이메일주소, SNS계정 및 링크, 전화, 휴대폰

■ 보유 및 이용 기간 : 3년

위 개인정보 신용정보 포함 수집·이용에 관한 동의일부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

단, 사업 종료일 후에는 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행만을 위하여 보유·이용되며 기간은 3년입니다.

■ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보 수집 이용/제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으실 경우 프로그램 참여 신청 및 안내 평가가 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

■ 제공받는 자: 전남형 청년마을만들기 사업 당담부서 및 지원기관(천천히마을, 전라남도청, 순천시청, 비타민저전골마을관리사회적협동조합, 순천YMCA), 사업운영 용역 수행기관, 정부부처, 공공기관

■ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

신청자격 검토, 평가, 선정 이후 원활한 프로그램 진행

프로그램 참여 제한사항 여부 확인

■ 제공하는 개인정보 항목

기본정보 : 성명, 소속, 생년월일, 신청서, 주소, 이메일, 전화, 핸드폰, SNS링크 및 계정아이디

■ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 신청일로부터 이용목적 달성 시까지

■ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보 수집 이용/제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으실 경우 프로그램 참여 신청 및 안내 평가가 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

년         월         일

성명:                   (서명)

초 상 권 활 용 동 의 서

순천 장천동 천천히마을 한달살기와 관련하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집·활용에 관한 사항

■ 수집·활용 목적

홍보물 제작 : SNS 홍보, 지면소식지 제작 등 천천히마을 홍보물을 제작하는데 활용하겠습니다.

활용 범위 : 밝기 조절, 잘라내기, 편집 등 참가자의 인격을 침해하지 않는 범위 내에서 활용하겠습니다.

■ 수집항목

한달살기 활동 중 참여자 개인 또는 단체의 사진 및 동영상

■ 보유 및 이용 기간 : 3년

위 초상권 수집·이용에 관한 동의일부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

단, 사업 종료일 후에는 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행만을 위하여 보유·이용되며 기간은 3년입니다.

■ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보 수집 이용/제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으실 경우 프로그램 참여 신청 및 안내 평가가 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

2. 초상권의 제공에 관한 사항

■ 제공받는 자: 전남형 청년마을만들기 사업 당담부서 및 지원기관(천천히마을, 전라남도청, 순천시청, 비타민저전골마을관리사회적협동조합, 순천YMCA), 사업운영 용역 수행기관, 정부부처, 공공기관

■ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

신청자격 검토, 평가, 선정 이후 원활한 프로그램 진행

프로그램 참여 제한사항 여부 확인

■ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 신청일로부터 이용목적 달성 시까지

■ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보 수집 이용/제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으실 경우 프로그램 참여 신청 및 안내 평가가 제한되거나 불이익을 받으실 수 있습니다.

년         월         일

성명:                   (서명)

서 약 서

본인은 천천히마을에서 운영하는 한달살이 참여 신청과 관련하여 아래와     같이 서약합니다.

필요 시 여행 기간 중 안전사고 대비 여행자 보험은 개별 가입하도록 하겠습니다.

여행기간 중 발열 및 기침, 인후통 등 코로나19 의심 증상 발생 시, 천천히마을 진행팀에 연락 후 순천시 그리고 보건당국 조치에 협조하겠습니다.

3. 사전교육 및 천천히마을 한달살이 프로그램에 성실히 참여하겠습니다.

년       월       일

성명:                    (서명)

[서식1]

청년 셰어하우스 「새로와」입주 신청서

신청인

현 주 소

성    명

생년월일

전화번호

하는일(소속)

입주희망기간

2023년   월   일 ~ 2023년   월   일(      개월)

희망주택

□ 1호(6인)  □ 2호(5인)  □ 3호(4인)  □ 4호(문화예술분야 1인 또는 1팀)

자기소개

※한달살이 참가신청서에 작성하신 자기소개 글을 복사-붙여넣기 하시면 됩니다.※

향후계획

저전동

거주활동

계획

또는

문화예술

활동계획

*이미지 삽입 등 다양한 방식으로 작성하실 수 있습니다.

*필요에 따라 PPT, PDF등 별도 파일로 제출하실 수 있습니다.

순천시 청년 쉐어하우스 입주 신청서를 제출합니다.

※ 첨부서류 : 주민등록 등본․초본(주소이력 포함) 각 1통, 정보제공 동의서 1부

2023년    월    일

신청인              (인)

비타민저전골마을관리사회적협동조합 귀하

[서식2]

2023 저전동 청년셰어하우스 「새로와」

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

개인정보의 수집·이용에 관한 사항

가. 수집·이용 목적 : 2023 저전동 청년셰어하우스 「새로와」 입주신청 및 마을활동 연계

나. 수집 항목 : 신청자(성명, 주민등록번호, 소속, 주소, 연락처, 이메일, 계좌)

다. 보유 및 이용기간 : 서류 제출일로부터 이후 3년 까지

라. 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우는

저전동 청년셰어하우스 「새로와」 입주 신청이 거부될 수 있음

개인정보 수집·이용 동의

▣ 동의     □ 동의하지 않음

본인확인을 위한 고유 식별정보 수집 동의

▣ 동의     □ 동의하지 않음

민감 정보 수집 동의

▣ 동의     □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

가. 개인정보 제공받는 자 : 비타민저전골마을관리사회적협동조합, 순천시, 프로젝트제멋

나. 개인정보 이용 목적 : 저전동 마을활동 홍보내용 이메일 발송, 유선 연락 등

다. 제공 항목 : 성명, 주민등록번호, 연락처, 이메일, 계좌, 사진 등

라. 개인정보 이용 기간 : 제공된 날로부터 3년간 보유 및 이용

마. 개인정보의 제공에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우는 셰어하우스 입주 불가

개인정보 제3자 제공 동의

▣ 동의     □ 동의하지 않음

본인확인을 위한 고유 식별정보 제3자 제공 동의

▣ 동의     □ 동의하지 않음

민감 정보 제3자 제공 동의

▣ 동의     □ 동의하지 않음

개인정보 보호법 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 저전동 청년셰어하우스 「새로와」 입주자 선정 및 저전동 마을활동 연계와 관련하여 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의합니다.

2023년   월   일

동의자 성명 :               (인)

[서식3]

서  약  서  ( 무 주 택 )

※ 아래의 유의사항을 참고하시기 바라며 색상이 어두운 면은 서약자가 기재하지 않습니다.

접수일자

처리기간

즉시

서약자

성 명

생년월일

주 소

서약

내역

셰어하우스 신청일 현재 주택을 소유한 사실이 없음

본인은 주택공급 신청을 함에 있어서 본인을 포함하여 배우자 및 세대원(신청자와 동일한 세대별 주민등록표상에 기재되어 있지 아니한 신청자의 배우자 및 배우자와 동일한 세대를 이루고 있는 세대원을 포함한다) 전원의 주택소유 현황이 위와 같음을 확인하며, 향후 “주택소유 현황에 대한 전산검색 결과 주택소유 및 주택 당첨 사실이 판명된 때에는 당첨취소 또는 주택공급계약의 취소”등의 조치가 있더라도 그러한 조치에 대하여 이의를 제기하지 아니할 것을 서약합니다.

2023년      월       일

서 약 자                           (서명 또는 인)

비타민저전골마을관리사회적협동조합 귀하

1. 주택소유여부 기준일은 건물등기부등본상 등기접수일(미등기 주택인 경우에는 건축물대장등본상의 처리일)입니다.

2. 주택은 우리나라 전지역에 소재하는 주택이 모두 해당되며, 주택의 공유지분 또는 주택의 용도가 있는 복합건물도 주택에

해당됩니다. 다만, 다음 요건 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 주택을 소유한 것으로 보지 아니합니다.

가. 상속으로 인하여 주택의 공유지분을 취득한 사실이 판명되어 사업주체로부터 이를 통보받은 날부터 3월 이내에 그 지분을 처분한 경우

나. 도시지역이 아닌 지역 또는 면의 행정구역(수도권은 제외)에 건축되어 있는 주택으로서 다음 중 어느 하나에 해당 하는 주택의 소유자가 당해 주택건설지역에 거주하다가 다른 주택건설지역으로 이주한 경우

(1) 사용 승인 후 20년 이상 경과 된 단독주택

(2) 85㎡ 이하의 단독주택

(3) 소유자의「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 최초 등록기준지에 건축되어 있는 주택으로서 직계존속         또는 배우자로 부터 상속 등에 의하여 이전받은 단독주택

다. 개인주택사업자가 분양을 목적으로 주택을 건설하여 분양을 완료하였거나 사업주체로부터 부적격당첨자로 통보 받은 날부터 3월 이내에 당해 주택을 처분한 경우

라. 세무서에 사업자로 등록한 개인사업자가 그 소속근로자의 숙소로 사용하기 위하여 건설한 주택 또는 정부시책의 일환으로 근로자에게 공급할 목적으로 사업계획승인을 얻어 건설한 주택을 공급받아 소유하고 있는 경우

마. 20제곱미터 이하의 주택을 소유하고 있는 경우 다만, 2호 또는 2세대 이상의 주택을 소유한 자는 제외한다.

바. 60세 이상의 직계존속이 주택을 소유하고 있는 경우(주택공급에 관한 규칙 제11조의2 또는 제12조에 따라 입주자를 선정하는  경우에는 배우자의 직계존속포함하며, 제19조제13항 및 제32조제5항제1호에 따라 주택을 공급받는 경우에는 주택을 소유한  것으로 봄)

사. 건물등기부등본 또는 건축물대장등본등의 공부상 주택으로 등재되어 있으나 주택이 낡아 사람이 살지 아니하는 폐가  이거나 주택이 멸실되었거나 주택이 아닌 다른 용도로 사용되고 있는 경우로서 사업주체로부터 부적격당첨자로 통보받은 날부터 3월 이내에 멸실 또는 실제 사용하는 용도로 공부를 정리한 경우

아. 무허가건물을 소유하고 있는 경우

※작성 안 하셔도 되는 부분입니다. ※

※작성 안 하셔도 되는 부분입니다. 다만 신청인 동의 서명은 해주세요!※