[양식 1] 지원신청서

APAP7 안양 청년 참여작가 공모

APAP7 안양 청년 참여작가 공모 지원 신청서

작품명
신청 주체 □개인 □단체	신청자명	개인명 또는 단체명		설립(단체)/ 데뷔(개인)년도		년
	구성인원			단체 등록번호		고유번호증 또는 사업자등록증
	주소	(우 00000) 경기도 안양시
	홈페이지	홈페이지, 블로그, 카페, SNS 등 주소 기재
	대표자	이름		휴대폰
				이메일
안양 연고 유형		□ 거주, 소재지	□ 안양 소재 학교 졸업		□ 안양에서 활동		□ 기타
첨부 서류	제출란에 표시 ※ 제출자료 표기, 자료 미제출시 심사 반영 □ 작품계획서(예산서, 예술활동실적자료, 개인 정보 제공 및 활용 동의서 등 서류 일체) □ 포트폴리오(자유양식) □ 안양시 연고 증명 서류 ※ 팀의 경우 대표자 외 참여자의 ‘개인 정보 제공 및 활용 동의서’와 ‘성희롱・성폭력 예방 등에 관한 서약서’는 최종 선정 후 제출(팀 인원 전체)

기재 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며,

안양문화예술재단 규정을 준수할 것을 약속합니다.

2023년   월    일

작 가(신청단체)명 :      (인)

(재)안양문화예술재단 귀중

[양식 2] 작품계획서

작품계획서

※ 필요한 경우 칸을 늘여 사용해 주십시오. 본 문서 외에 별도의 계획서는 심사에서 제외될 수 있습니다.

개요

작품명
작가(팀)명
소요예산 ※수정금지	ㅇ 총액 = 금10,000,000원(금일천만원)
핵심 참여자	대표 작가	(이 름)	(생년월일)
		(연락처)	(이메일)
제작기간	2023. 0. 0.~2023. 0. 0
목표	본 프로젝트를 통해 이루고자 하는 사업 목적, 추진 배경

내용
(요약)

ㅇ 핵심 내용(요약)

10줄 이내로 주요 내용 작성

ㅇ 월별 추진계획(요약)

2023년

ㅇ 참여자 및 수행자

역할		성명	소속 혹은 이력	비고
1	대표 작가
2	참여 작가 1
3	참여 작가 2
4	업무보조
5	편집디자인
6	영상편집제작
7
8

ㅇ 예상 프로젝트 결과물 (작품, 창작물 등) 목록

작품 1점, 기록 영상 1점, 리서치 자료

2. 작가정보

□ 대표 작가 이력
구 분	성명		장르		소속
	생년월일		성별
주요 이력

3. 프로젝트 세부 내용

□ 추진 방향

핵심 목표

및 기대 성과

본 프로젝트의 계획내용을 상세히 작성 요망

□ 진행 세부 내용

추진

일정/방법

본 프로젝트의 과업별 추진 내용, 일정 요약 등 작성 요망

시민 섭외 및 이야기 청취, 인터뷰 등의 세부 방식 상세히 작성 요망

연번	유형	세부프로그램	세부내용
1	시민 간담회		▸기간 :
			▸장소 :
			▸내용 :
			▸참여자 :
2	인터뷰		▸기간 :
			▸장소 :
			▸내용 :
			▸참여자 :
3	현장답사		▸기간 :
			▸장소 :
			▸내용 :
			▸참여자 :
4			▸기간 :
			▸장소 :
			▸내용 :
			▸참여자 :

예상 결과물

본 프로젝트를 통해 만들어질 결과물들을 상세히 작성해 주세요.

필요한 경우 스케치, 이미지를 함께 넣어주세요.

예상 결과

기대효과

4. 참여자 프로필 및 주요 역할(참가 인원 수만큼 양식을 늘려서 작성해주세요)

역할			성명	생년	성별	현소속	비고
구분		세부
1
				<이력>
2	영상제작	영상 제작 및 편집, 인터뷰	홍길동
				<이력>

5. 프로젝트 세부 일정

구분	일정	추진내용	비고
간담회	3월	킥오프 미팅 (Kickoff meeting)	3/15 예정
워크숍	4월
보고	8~11월

[양식 3] 예산안

예 산 안

구분(목)	내용	내역	계
작가창작비	0,000,000×1식=0,000,000		0,000,000
인건비 (세금 포함)	참여작가비	000,000×0개월=0,000,000	0,000,000
	행정인력비	000,000×0개월=0,000,000	0,000,000
	(인력사용시)영상촬영편집비	000,000×0회=000,000	000,000
	소 계
재료비	켄트지	000×0장=000,000	000,000
	소 계
운영비	(업체 사용 시)영상촬영편집비	000,000×1식=0,000,000	0,000,000
	도서인쇄비
	현수막제작비	00,000×0개=00,000	00,000
	000임차비	00,000×0개=00,000	00,000
	소 계
업무추진비	회의비	000,000×1식=000,000	000,000
	소 계
예술인고용보험료			120,000
원천세(3.3% 또는 8.8%)			330,000
합 계			10,000,000

2023년   월    일

작 가 명 :      (인)

(재)안양문화예술재단 귀중

[양식 4] 예술활동 실적자료

예술활동 실적자료

※ 최근 실적순으로 작성 / 필요한 경우 칸을 늘여 사용해 주십시오.

1	시기	2019~2023년
* 자신의 대표적인 예술 작품을 설명하고 이와 관련된 이미지를 첨부해 주십시오. • 예시로 사용된 텍스트와 이미지는 삭제 후 작성해 주십시오

설명-①	이미지-①
예) <전시> 1. 전시명 : ㅇㅇㅇ 2. 참여자 역할 : 작가 3. 전시년도 : 2019년 4. 전시장소 : 안양아트센터 5. 세부내용 :	ex. 전시 도록 이미지
설명-②	이미지-②
예) <전시> 1. 전시명 : ㅇㅇㅇ 2. 참여자 역할 : 작가 3. 전시년도 : 2019년 4. 전시장소 : 안양아트센터 5. 세부내용 :	ex. 전시 도록 이미지
설명-③	이미지-③

[양식 5] 개인정보수집활용동의서

개인정보 수집·활용 동의서

(재)안양문화예술재단은「개인정보보호법」에 의거,       APAP7 안양 청년 참여작가 공모        와 관련하여 귀하의 개인(신상)정보를 아래와 같이 수집·활용하고자 합니다. 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집·활용 목적

(1) (재)안양문화예술재단은 다음 목적으로                 작가 성명 작성                    작가의 개인정보를 수집합니다.

① 본인 확인     ② 의사소통 및 정보전달      ③ 작가비(전시사례비) 지급

(2) (재)안양문화예술재단은 법률상 의무이행을 제외하고는 상기 목적 외 다른 목적으로 개인정보를 활용하거나 제3자에게 제공, 공개하지 않습니다.

2. 수집·활용 개인정보

대상	종류	수집·활용 정보
작가 성명 작성	일반정보	이름, 휴대전화번호, 이메일, 거래은행명 및 계좌번호
	고유 식별정보	주민등록번호

3. 개인정보 보유·활용 기간

(1) 개인정보는 정보제공자가 개인정보 수집·이용에 대해 동의한 날로부터 보유하며, 동의를 철회 또는 사업 완료 후 해당 개인정보는 관련 법규에 의거하여 지체 없이 안전하게 파기 됩니다. (개인정보보호법 시행령 제16조)

(2) 타 법령상 의무이행, 민원처리 등에 필요한 경우에는 보존기간을 초과하여 보유·이용 될 수 있습니다.

4. 동의 거부 권리 및 거부할 경우의 불이익

(1) 귀하는 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있습니다.

(2) 동의 거부에 따른 불이익: 상기 개인정보는 공모 접수 및 계약, 프로젝트 진행 등에 반드시 필요한 정보이며, 수집·활용을 거부하실 경우 계약금 지급이 불가능함을 알려드립니다.

본인은 이 동의서의 내용을 충분히 이해하였으며, (재)안양문화예술재단이 개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 본인의 개인정보를 수집 및 활용하는 것에 동의합니다.

일반  개인정보 수집·활용(□동의합니다 □동의하지 않습니다)

고유  식별정보 수집·활용(□동의합니다 □동의하지 않습니다)

날짜(년월일): 2023년     월     일

이름:_______________ (서명 또는 인)

[양식 6] 성희롱ㆍ성폭력 예방 등에 관한 서약서

문화예술 불공정행위 근절 및

성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서

본 사업에 신청하는 본인(단체)_____작가 성명 작성_____는 해당 사업에 참여하는 모든 자(프리랜서 등 포함)에 대한 문화예술 불공정행위 근절 및 성희롱·성폭력 방지 의무가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

문화예술 성희롱·성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 관련 예방교육을 실시하고, 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 지원금 신청·지급 및 사업 결과보고 단계에서 일체의 불공정행위를 하지 않겠습니다.

3. 사업 수행자 전원을 대상으로 해당 사업 수행 중 불공정행위 또는 성희롱·성폭력 사건이 발생해 신고를 받거나 발생 사실을 알게 된 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 조사 기간에는 피해자의 요청에 따른 보호조치와 피해자의 신변 및 사건 내용 등에 대한 비밀을 유지하며, 신고로 인한 불이익 등 2차 피해가 없도록 최선을 다하겠습니다.

4. 발생 사실이 확인된 경우에는 해당 행위를 한 사람에 대해 징계, 사업 배제, 근무장소의 변경 등 필요한 조치를 취할 것이며, 문화예술 불공정행위 근절과 성희롱·성폭력 예방을 통한 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로 문화예술 불공정행위와 성희롱·성폭력 사건을 은폐하는 등 본 서약의 내용이 충실히 지켜지지 않은 경우에는 관련 법률에 따른 처벌 및 공모 선정 취소, 향후 안양문화예술재단 사업 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2023년 월 일
단체/개인명 :		(인)
대표자 성명 :