[서식 1] 안동 문화도시 시민모니터링단 신청서

2022 시민역(力)사 문화도시안동 시민모니터링단 신청서	접 수 번 호

성 명		생년월일			성별
주 소				직 업
연 락 처 (핸드폰포함)		이메일
운영하고있는 카페 / 블로그 등 (상세 작성)

신청동기

관심분야

□ 거버넌스   □인문   □예술   □문화예술교육   □생활실험  □도시실험  □축제  □공간운영    □마을문화    □생활문화   □문화다양성  □환경생태  □기타(                )

모니터요원 활동경력

활동 각오

( 별첨 자료 – 선택 )

-운전먼허증, 활동 자격증 등 별첨하고자 하는 자료 추가

개인정보 취급   ★동의 시 에 체크 □ 하세요

□ 동의          □ 비동의

※ 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

- 개인정보 수집 항목 : 성명, 학교/학년, 주민등록번호, 주소, 연락처, E-mail 등

- 개인정보의 수집 및 이용목적 : 본인확인, 응급상황 시 활용, 명부 관리, 프로그램 홍보

- 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 3년

□ 동의          □ 비동의

※ 활동 시 촬영된 영상 및 사진 등에 대한 활용 권리는 안동문화도시센터가 갖는 것에 동의합니다.

* 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 프로그램 참가가 제한될 수 있습니다.

다음과 같이 시민모니터링단 참가 신청서 등 신청서류를 제출합니다.

2022년   월    일

신청자  :               (서명)

(재)한국정신문화재단 이사장 귀하