[서식1-1]

* 온라인 신청 홈페이지에 해당내용 직접 입력

2022년 한-뉴 농어촌지역 청소년 어학연수 신청서

지원분야		농촌 □ 어촌 □
성 명					영문성명
생년월일		년 월 일			성 별			남 □ 여 □
현주소		(우 - )
연락처		(집 전화)			(본인 휴대폰)
긴 급 연락처		※ 가족 휴대폰 번호 (필요시 연결 가능한 국내 연락처)
		부			모
학교정보		명칭 : 학교 학년 반 전화 ( ) (우 - )
가산점 해당여부		농업계 고등학교 □				수산계 고등학교 □
가족구성	관 계		성 명	주민등록번호			직 업		자녀와 동일거주여부
	부			-
	모			-
상기 본인은 주최 기관의 안내서 및 기타 관계 문서에 기재된 내용을 충분히 이해하였기에 이에 동의하고 서약하며 신청합니다. 2022년 월 일 참가자 서명 인 ※ 상기 신청자의 보호자로서, 상기 신청인이 본 청소년 어학연수 참가하는 것에 동의합니다. 2022년 월 일 참가자의 보호자 서명 인

[서식1-2]

* 온라인 신청 홈페이지에 해당내용 직접 입력

국영문 자기소개서

개인소개(장단점, 봉사활동 등) 및 참가동기

(국문 700자 이내)

지원자의 취미, 특기, 좋아하는 것들에 대해 간단히 영어로 소개(영문 작성)

(영문 200 단어 이내)

[서식1-3]

* 본 확인서를 학생학무보가 작성한 후 담당교사에게 제출, 온라인 신청 홈페이지에 스캔본 첨부

< 개인정보 수집·이용·제공 동의서 및 고유식별정보 처리동의서 >

1. 개인정보의 수집·이용 및 고유식별정보 처리에 관한 사항

농어촌지역 청소년 어학연수 신청과 관련하여「한국-뉴질랜드 FTA 협력이행약정」에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보 수집·이용 및 고유식별정보를 처리하기 위하여「개인정보보호법」 제17조, 제18조 및 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 연수 운영 및 지원, 사업 대상자 선정, 안내 및 사후관리

□ 수집·이용할 개인정보 항목

(본  인) 성명(한글·영문), 성별, 주민등록번호, 연락처(집, 휴대폰 번호), 메일주소, 주소, 소속학교・전화, 학년, 반, 공인어학성적

(보호자) 성명, 성별, 주민등록번호, 연락처, 메일주소, 주소, 직업, 농어업경영체 등록 DB 정보

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 농어촌지역 청소년 어학연수 대상자의 본인 확인과 선정 결정

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인, 보호자) 주민등록번호

□ 개인정보·고유식별정보의 보유∙이용기간 : 해당년도 농어촌지역 청소년 어학연수 완료일까지

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

농어촌지역 청소년 어학연수 신청과 관련하여「한국-뉴질랜드 FTA 협력이행약정」에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하기 위하여「개인정보보호법」 제24조의 2 및 제25조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 농림축산식품부, 해양수산부, 농림수산식품교육문화정보원, 연수 운영 지원 업무를 위탁받은 기관

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 연수 운영 및 지원, 사업 대상자 선정 및 사후관리

□ 제공할 개인정보 항목

(본   인) 성명(한글·영문), 성별, 주민등록번호, 연락처(집, 휴대폰 번호), 메일주소, 주소, 소속학교・전화, 학년, 반, 공인어학성적

(보호자) 성명, 성별, 주민등록번호, 연락처, 메일주소, 주소, 직업, 농어업경영체 등록 DB 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 해당년도 농어촌지역 청소년 어학연수 완료일까지

※ 귀하는 상기 사항에 대하여 일부 또는 전체에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대해 동의를 하지 않을 경우에는 불이익(농어촌지역 청소년 어학연수참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

구 분	성명	1. 개인정보 수집·이용 및 고유식별번호 처리	2. 개인정보 제3자 제공	서명
지원자		□동의 □미동의	□동의 □미동의
학부모		□동의 □미동의	□동의 □미동의
학부모		□동의 □미동의	□동의 □미동의

[서식1-4]

* 온라인 신청 홈페이지에 스캔본 업로드

청소년 어학연수 학교장 추천서

□ 학교/ 담당교사

학 교 명
학교주소
담당교사	(성명) (연락처)
상기 본인은 아래의 추천학생이 본 어학연수 신청을 위한 기본자격 등을 충족함을 확인하였으며, 공정한 절차를 거쳐 선발하였음을 확인 및 서약합니다. (일자) (담당교사 서명)

※ 본 추천서는 농어촌지역 청소녀 어학연수 선발 목적 이외의 다른 목적에는 이용되거나 공개되지 않습니다.

□ 추천학생

지원분야	□ 농 촌 □ 어 촌
성 명
생년월일
학년 / 반	(학년) (반)

위 학생을 학부모의 동의 하에 농어촌지역 청소년 어학연수 지원자로 추천합니다.

년      월     일

학교                      학교장   (직인)

농림수산식품교육문화정보원장 귀하

[서식1-5]

* 본 확인서를 학생학무보가 작성한 후 담당교사에게 제출, 온라인 신청 홈페이지에 스캔본 첨부, 면접합격자에 한하여 원본 직접 제출

건  강  확  인  서

1. 본인은 질병 보유 여부에 대해 아래와 같이 확인합니다.

(해당란에 □ 체크 표시 및 내용 작성)

□ 본인은 질병이 없습니다.

※ 질병 예시 : 당뇨, 호흡기성 질환, 심장관련 질환 등

□ 본인은 ______________(를)  ___________부터 __________까지  치료를

(받는 중이며/ 받았으며) 동 질병 이외의 질병은 없습니다.

□ 기타 특이사항 :

2. 위 내용이 허위로 밝혀질 경우, 치료를 포함한 모든 책임은 본인이 지며, 농림수산식품교육문화정보원에 그 어떤 조치와 관련한 이의를 제기하지 않겠습니다.

2022년      월      일

지 원 자 :                        (서명)

보 호 자 :                        (서명)

농림수산식품교육문화정보원 귀하