2022년 경기 창업허브 탄소중립교육(사업화)                      「그린 스타트업 발굴 프로젝트: ‘탄소중립’ 창업 실전 아카데미」
참여신청서

*해당 항목에 V체크 하세요

프로그램명	탄소중립교육(사업화) 「그린 스타트업 발굴 프로젝트: ‘탄소중립’ 창업 실전 아카데미」
성 명		생년월일			성별		□ 남자 □ 여자
거주지(주소)	[시/군까지 기재]
이메일				휴대전화
모집 분야	□ 예비창업자		□ 탄소배출 저감			□ 신재생 에너지
창업 여부	□ 예비창업자			• 설립예정일 ( )
	□ 경기도 소재 창업기업 대표			• 기업명 ( ) • 설립일 ( ) • 소재지 ( )[시/군까지 기재])
	□ 경기도 소재 창업기업 재직자			• 기업명 ( ) • 설립일 ( ) • 소재지 ( )[시/군까지 기재])
	□ 경기도 소재 대학 재학(휴학)생			• 학교명 ( ) • 입학일 ( )
창업 업종	□ 기술창업분야(기계/재료, 전기/전자, 정보/통신, 화공/섬유 등) □ 지식창업분야(콘텐츠, 출판,영상업 등) □ ICT창업분야(앱/플랫폼 개발 등) □ 4차산업창업분야(IoT/빅데이터/무인운송수단/첨단로봇/스마트머신/3D프린팅/신환경에너지 등) □ 기타 아이디어창업분야(공예/디자인, 식료품등 제조업, 아이디어 상품 제작 등)
상기 본인은 2022년도 경기 창업허브 탄소중립교육(사업화) 「그린 스타트업 발굴 프로젝트: ‘탄소중립’ 창업 실전 아카데미」 과정에 참여하고자 위와 같이 신청서를 제출하며, 위 기재사항이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2022년 월 일 신청자 (서명 및 날인)
[구비서류] 1. 사업계획 요약서 1부. 2. 개인정보 제공‧이용 동의서 1부.(필수) 3. 사업자등록증 사본 1부. (창업자에 해당)

사업계획 요약서

창업아이템명

성  명

분  야

프로그램 참가목적 (본 프로그램을 신청하시게 된 동기, 목적 등을 작성해 주세요.)

아이템 소개

이미지	이미지
제목	제목

사업화 계획

2022년 경기 창업허브 탄소중립교육(사업화)

「그린 스타트업 발굴 프로젝트: ‘탄소중립’ 창업 실전 아카데미」

참여자 개인정보 제공·이용, 제3자 제공 동의서

경기창업허브 프로그램 신청자의 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다.

가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목

개인정보의 수집 및 이용목적	교육 등 관련 정보 안내, 심사 등의 근거자료로 개인정보 수집ㆍ이용
수집하는 기본 개인정보 항목	성명(한글), 소속(직위), 이메일, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(자택, 직장, 휴대폰), 학력 등
개인정보의 보유 및 이용기간	신청서에 기입된 정보: 5년 전자문서가 아닌 신청서(팩스, 등기 등) : 사업에 필요한 정보 입수 후 1개월
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 교육프로그램 참여에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

나. 개인정보 제3자 제공

* 경기도경제과학진흥원은 ‘경기창업허브 창업교육 사후관리 및 수요조사’를 위한 개인정보를

수집·이용 및 제3자 제공하고자 합니다.

개인정보를 제공받는 자	설문조사를 위한 조사기관 *(주)현대리서치연구소
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	‘경기창업허브 창업교육 사후관리 및 수요조사‘ 통계조사
제공되는 개인정보 항목	성명(한글), 소속(직위), 이메일, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(자택, 직장, 휴대폰), 학력, 수강 교육명 등
개인정보의 보유기간	‘경기창업허브 창업교육 사후관리 및 수요조사‘ 완료시까지
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 교육프로그램 참여에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 2022년 경기창업허브 프로그램 참여자 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

2022년    월   일

신청자           (서명 및 날인)

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사업자등록증 사본

(경기도 소재 창업자에 한함) ※ 선택사항

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