2022년 우리동네 과학클럽 지원신청서(경기도)

기본사항	팀명	⇒소속 팀명 기재			지원분야		적정기술/ICT메이커/예술‧인문융합/과학소통/기타
	활동명	⇒과학 창작활동명 기재
	활동거점지	⇒ 경기도 내 활동거점지(있을 경우 작성, 없으면 빈칸)
	활동기간	2022.07.01.~2022.09.30.
팀 대표	성명			소속기관
	휴대전화			전자우편
	자택주소
참여자	성명	소속기관	직위	휴대전화		전자우편
활동 신청금		총 3,000,000원(금삼백만원)
참가를 위해 본 신청서를 제출하며 작성한 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 등의 불이익 처분에 동의합니다. 또한 선정 과정, 관계 규정과 제반 지시사항을 준수하면서 본 사업을 성실히 수행하고자 본 신청서를 제출합니다. 붙임 : 1) 서약서 1부. 2) 개인정보 수집‧이용 동의서 1부. 3) 활동 요약서 및 계획서 1부. 2022 년 월 일 과학클럽 대표 (인) 경기도경제과학진흥원장 귀하

반드시 클럽 대표자 서명 후 스캔본(pdf)로 제출

서 약 서

○ 과 제 명 : 2022년 우리동네 과학클럽(경기도)

○ 접수처 명 :

○ 과학클럽명 :

경기과학문화지역거점센터(경기도경제과학진흥원) ｢2022년 우리동네 과학클럽 사업｣의 지원을 받고자 과제수행계획서를 제출합니다. 과제지원 및 수행 전 과정에서 아래 사항을 준수할 것을 서약하며, 계획서 상에 기재된 내용이 사실과 다른 경우, 지원금 환수 및 향후 과제 지원 자격 제한 등의 불이익 조치를 당하더라도 이의를 제기하지 않겠습니다.

1. 과제수행계획서에 의거하여 성실히 과제를 수행할 것을 서약합니다.

2. 관련 규정 및 지침을 준수하여 지원금을 사용할 것을 서약합니다.

3. 지원금을 활동 목적 외로 집행한 경우, 관련 법 규정에 따라 지원금 환수, 참여제한 및 관련 정보를 대외에 공개 하는 등의 조치에 동의합니다.

4. 본 과제 수행자는 재단 주관의 각종 우리동네 과학클럽 관련 행사 참여에 적극 협조하겠습니다.

5. 본 과제 수행자는 재단에서 우리동네 과학클럽 사업 관련 자료의 제출 요구 시, 성실히 응하겠습니다.

6. 본 사업은 복권기금의 재원으로 조성된 과학기술기금의 지원으로 추진되는 바, 과제 수행 결과물에 대한 지적재산권 및 저작권, 저작인격권 등 지적재산권에 관한 제반 권리를 한국과학창의재단과 공동 소유하는데 동의합니다.

2022년    월    일

과학클럽 대표		(인)

경기도경제과학진흥원장 귀하

반드시 과학클럽 대표 및 참여원 전원 서명 후 스캔하여 삽입

과제 참여자의 개인정보 수집·이용 동의서 [참여인력 전원 작성]
소속기관	성명	직위	생년월일	개인정보 이용 동의(서명)
		학생
		주부
1. 본인은 경기과학문화지역거점센터(경기도경제과학진흥원)의 「2022년 우리동네 과학클럽 공모」와 관련 하여 다음 각 호의 정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. 가. 수집･이용목적 ① 우리동네 과학클럽 선정, 보고서 제출 등 과제의 선정･평가 및 관리 ② 과학클럽 대표자와 참여자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 나. 수집하는 개인정보의 항목 성명, 생년월일, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편 등 2. 본인은 경기과학문화지역거점센터가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 2022년 월 일
경기도경제과학진흥원장 귀하

1페이지 이내 작성

Ⅰ		활동 요약서
팀 명
분 야			□ 지역문제해결 / □ ICT메이커 / □ 융합 / □ 과학소통 / □ 기타
참가자 수			(3인~10인) 명		팀대표
팀 소재			⇒팀명 뜻, 팀 결성 동기 등 자유롭게 기술
활동목표			⇒추진 활동의 목표를 기술 (정량적 목표, 정성적 목표 나누어 기술 권장)
주요 활동 내용			⇒추진 활동에 대한 내용을 간략히 기술 (서술식이 아닌 개조식으로 작성)
기대성과			⇒본 활동으로 생활 속에서 기대할 수 있는 성과 기술 (정량적 성과, 정성적 성과 나누어 기술 권장)
총 신청금액			총 3,000,000원

Ⅱ	활동 계획서 10페이지 이내 작성

1. 참가 배경 및 목표

- 참가동기

- 활동을 통해 이루고자 하는 구체적인 목표를 기술(정략적, 정성적 목표)

- 아이디어, 계획 등을 고려하여 팀 목표, 전략, 계획 등을 구체적으로 기술

※ 배경 및 목표를 명확하게 제시, 구체성, 실천 가능성 등에 대해 평가

2. 활동 내용

- 기획하고 있는 활동을 구체적으로 기술(주요기능, 활용가능 분야 등)

3. 활동 방법 및 최종 결과물

- 활동을 위해 투입되는 비용, 인력, 기술, 기간 등에 대한 구체적인 정보와 단계별 주요내용, 일정 등에 대해 기술

※ 창의성, 실현가능성과 개발 계획의 구체성, 적정성 등에 대해 평가

- 활동진행 후 산출될 것으로 예상되는 최종결과물에 대하여 구체적으로 기술(ex..활동결과보고서(수혜자 수, 증빙자료 등), 제작된 콘텐츠(영상, 교구, 웹툰 등), 개발된 프로그램 및 운영 결과 등)

4. 월별 활동 계획

- ’22. 7～9.까지의 월별 활동 계획 및 주차별 결과물을 상세하게 작성

월	활동목표	활동내용	결과물	비고
7월	(1주) 00거치대 디자인	00거치대 디자인을 위해 ~~회의, ~~활용, ~~활동	00디자인 초안파일
	(2주)
	(3주)
	(4주)
8월	(1주)
	(2주)
	(3주)
	(4주)
9월	(1주)
	(2주)
	(3주)
	(4주)

※ 결과물은 발생되는 주차에만 작성 가능함 (주차별 필수 기입 x)

5. 기대 효과

- 본 활동으로 지역사회 및 생활 속에서 기대할 수 있는 성과 기술

(정량적 성과, 정성적 성과 구분하여 기술)

6. 지원금 사용 계획

(단위 : 원)

세목	산출내역	총 금액(원)	비율(%)
사업활동비	․수용비 및 수수료 : O천원/건×O건=OO천원 ※ 과제 수행과 관련된 인쇄, 복사, 인화, 슬라이드 제작비, 공공요금, 제세공과금 및 수수료 등 ․기술정보수집비 : 총 OO천원 - 재료비 : OO천원 - 교육훈련비 : OO천원 - 장소대여료 : OO천원 - 전문가활용비 : 500,000원 이내 - 문헌구입비 : O천원/권×O권×O회=OO천원 ※ 과제 수행과 관련된 재료 구입비 ※ 과학관, 연구시설 등 탐방경비 ※ 과제 수행과 관련된 장소 사용료 ※ 과제 수행과 관련된 전문가 활용비 ※ 과제 종료 후에는 구입한 도서를 학교, 도서관 등에 기증 후 확인증을 제출하여야 함 ※ 과제 수행과 무관한 도서구입 불인정 ※ 도서상품권 등 각종 상품권 구매 불가	원 (2,250,000원 이상)	% (75% 이상)
사업추진비	․시외교통비 : O천원×O회×O인=OO천원 ※ 과제 수행과 무관한 출장 불인정 ※ 과제 수행 관련 시외 출장 시, 교통비 실비지급 ․회의비 : O천원×O회×O인=OO천원 ※ 과제 수행과 무관한 회의 불인정 ※ 회의장 대여료, 전문가 활용비는 제외 ※ 1회 1인당 2만원 초과 집행 불가 ※ 회의참가자 명부 및 서명, 회의록 작성	원 (750,000원 이내)	% (25% 이내)
합 계		3,000,000	100

※ 본 신청서의 별첨1 참조하여 작성

※ 선정 시 지원금 일부 조정이 필요할 수 있음

※ 지원금 사용실적 정산결과 부적정 집행금액은 환수

7. 과학클럽 구성원

□ 과학클럽 대표

성 명		생년월일
소속기관명		직위
전자우편
주 소	(우편번호 )

□ 공동체 참여자  해당사항 없을시 “해당없음”으로 기재

연번	성명	생년월일	소속/직위	연락처 (휴대전화)	전자우편	팀 내 담당업무
1	김○○	63.7.1	OO대학교/교수			총무
2	이○○	97.1.1	OO대학교/학부생			자료 조사
3	박○○	05.4.1	00고등학교/학생
4	최○○	70.2.1	00고등학교/교사
5

별첨1		우리동네 과학클럽 활동비 사용 지침

□ 과학클럽 활동비 사용 방법

재단 지원금		금액	사용구분	비고
사업활동비	수용비 및 수수료	전체 75% 이상	카드	- 인쇄, 복사, 인화, 슬라이드 제작비, 공공요금, 제세공과금 및 수수료, 사업 과제 수행과 관련된 공고료 등
	기술정보 수집비		카드 또는 현금 (현금 이용시 계좌이체 필수)	- 전문가활용비, 교육훈련비(과학관, 무한상상실 등 탐방 경비), 재료비, 장소 대여료, 문헌구입비 등 - 전문가활용비는 최대 500,000원 이내 지출 - 전문가 활용 시 전문가의 학력, 경력 등 증빙자료 구비(주민번호 수집 금지) - 과제 수행과 무관한 도서구입 불인정 - 도서상품권 등 각종 상품권 구매 불가 - 과제 종료 후에는 학교, 도서관 등에 기증 후 확인증을 제출해야 함
사업추진비	시외교통비	전체 25% 이내	카드 또는 현금(현금 이용시 계좌이체 필수)	- 활동 관련 행사 참여를 위한 시외 교통비 - 과제에 무관한 출장 불인정 - 교통비 실비 지급 (행사 참석 증빙자료 및 회의록 첨부)
	회의비		카드	- 활동을 위한 회의비 - 과제 수행과 무관한 회의 불인정 - 횟수 제한 없음(단, 1일 1회 제한) - 회의장 대여료, 전문가 활용비 제외 - 1회 1인당 2만원 초과 집행 불가 - 회의참가자 명부 및 서명, 간단한 회의록 작성
합계		100%

□ 활동비 사용 지침

◦ 과학클럽 대표자 통장 또는 단체 통장에 지원금을 직접 입금 예정

- 모든 통장은 신규 발급 통장이여야 함

◦ 제출된 서류(과제 계획서 등)에 허위 사실을 기재하거나 기타 부정한 방법 등으로 지원금을 교부받은 경우와 지원된 활동비를 당초 활동계획서에 기재된 용도가 아닌 부적절한 용도로 사용한 경우 지원금 전액 환수조치

◦ 활동 종료 후 정산을 위해 지원금 집행예산 관련 증빙서류 제출 필수
(증빙서류가 미비하거나 사용 불가 항목에 해당하는 경우, 부정사용으로 간주하여 해당 금액 환수조치)

◦ 지원금 계좌 관리

- 과학클럽 지원신청서 제출 시 지정된 대표자가 별도 클럽 운영을 위한 계좌를 생성하고 관리(불가피한 경우는 팀원 계좌 가능하나 사유 소명)

- 상기 계정과 연결된 체크카드를 발급 받아, 사업비 카드 사용신청서에 기재 후 사용(개인 카드 불인정)

◦ 지원금 사용 기준

- 반드시 계좌이체 또는 체크카드로 지급해야 함

- 소액도 카드 사용을 원칙으로 함

- 다만, 카드 사용이 불가한 경우에는 입금 처리 후 입금증 제출

- 카드 영수증에는 사용 세부 내역이 표시되어 있어야 인정

※ 불가피하게 세부 내역이 없을 시, 과학클럽 접수처 단체장 및 클럽대표의 서명이 들어간 사유서 제출

- 실물 영수증 보관 필수

- 간이 영수증은 금액에 상관없이 불인정

- 회의비 사용 시 회의록 작성 및 참석명단 서명 철저

- 예금이자는 사용불가하며, 정산시 반납 원칙

- 사업비 사용 중 발생되는 네이버포인트, 카카오캐시백 등은 발생분만큼 사업비에 포함하여 사용할 수 있으며, 남는 경우는 사업이 종료하고 클럽내에서 처리

◦ 지원금 회수

- 본 지침을 위반하거나 다른 용도로 사용, 부정한 방법으로 지출할 경우

- 지원금 증빙 서류 검사 거부 또는 허위 내용 제출 등을 한 경우

- 지원금 증빙 서류가 없거나 지출 확인이 불가한 경우(간이영수증, 명함, 메모 등)

- 자체소유 장비 등에 대한 사용료는 지원금으로 사용될 수 없으며, 필요시 장비 대여료로 집행

- 지원금 사용 불가 항목에 적용되는 경우

- 사업기간 외 지원금 잔액 임의 사용 불가

□ 사용 항목 및 사용불가항목(예시)

구분	항목
사용 가능	- 활동 재료 구입비(아두이노, 드론 부품 등) - 과제 수행을 위해 필요한 설비장비 대여료(렌트의 불가피성 소명 필요) - 과제 수행과 관련된 도서 구입비 및 회의자료 복사, 유인물 인쇄비 (지원금으로 구입한 도서는 사업 종료 후 학교, 도서관, 주민자치센터 등에 기증 후, 확인증 첨부) - 과제 수행을 위해 필요한 전문가 자문 수당 가능 (단, 입금증빙이 있어야 하며 분야 전문가임에 대한 증빙도 필요, 수당의 경우 총 50만원 이하로 사용하며, 동일인에 대한 반복적인 지급 불가 - 과제 수행을 위한 서비스 구독비 사용 가능(사업 기간 내 구독, 불가피성 소명 필요) - 과제 수행을 위한 인터넷 강의비 사용 가능(사업기간 내 활용, 강의 정보, 사용 이유 첨부 필요) - 과학클럽 참여자들이 참가한 회의를 하는데 드는 비용 (식대 등 반드시 회의록에 서명하고 사진 첨부하여 제출) - 과학클럽 활동과 관련된 행사 참가를 위한 시외교통비(참석 증빙자료 및 회의록 첨부) - KTX, 시외버스, 항공 등 영수증 증빙이 필요하며 버스, 택시 등 시내 교통비는 사용 불가(개인적인 용도로 사용 금지)
사용 불가	* 개인적 용도, 생활비, 유흥비 등으로 사용 불가 - 개인적인 용도 예시) 생활비, 통신비, 사무실 임대료, 해외출장비, 시내 출장비(버스, 택시 요금) 등 - 참가자에게 인건비 지급 불가 - 유흥비 사용으로 간주되는 경우 (영수증에 주점, 비어, 호프 등이 표시 된 경우/ 맥주 등 주류 내역이 기재 된 경우/ 밤 10시 이후에 사용 된 경우) - 수행 과제와 관련성이 명확하게 증빙되지 않은 비용 지출 - 컴퓨터, 노트북, 휴대폰 등 개인 자산이 될 수 있는 기기 구입 불가 (필요 한 경우, 사업기간 내 렌탈 가능) - 상기 제품 외 전자제품 구입 시 사전 문의 필요, 불가피성 소명자료 첨부 및 사업 종료 후 기증

※ 기타 위에 명시되지 않은 내용은 과학클럽 진흥원 담당자로 사전 문의하고, 임의로 판단하여 사용하지 말 것