【서식 1】지원신청서

『마을에 예술을 입히다』 지원신청서

팀개요	팀 명	기창업자의 경우 법인명 기재
	사 업 명
	창업구분	□ 기창업 (설립일 . . .) □ 창업 예정	창업분야
	구 성 원	대표자 포함 총 명
	사업내용	간략히 2~3줄 요약

대표자	성 명	기창업자의 경우 대표 인적사항	생년월일	년 월 일
	소 속
	주 소	자택주소 또는 직장 소재지 기재
	연 락 처	전화번호, 이메일 등 기재

◾ 제출서류

1. 사업계획서[서식2] 1부.

2. 구성원 명단[서식3] 1부.

3. 구성원별 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서[서식4] 각 1부.

4. 구성원별 신분증 사본 및 주민등록초본 사본 각 1부.

5. (해당자)재직증명서 각 1부.

☞ 제출서류의 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 조치에 동의합니다. ( □ )

2022년 연수구 『마을에 예술을 입히다』 사업 참여를 위한 신청서를 붙임과 같이 제출합니다.

2022년     월     일

신청인(대표자) :                     (인)

인천광역시 연수구청장 귀하

【서식 2】사업계획서

『마을에 예술을 입히다』 사업계획서

◈ 팀 소개 및 주요 사업 설명

- 팀 소개 및 해당 팀의 문화예술 관련 제품, 서비스 등에 대한 설명

◈ 사업 목표

- 마을기업 창업 희망 이유

- 사업 수행으로 이루고자 하는 목표 서술

- 취약계층 일자리 제공, 사회서비스 제공, 지역사회 공헌 등

◈ 지역문제 해결가능성

- 지역 문제 또는 지역주민 욕구와의 연계성 서술

- 지역문제 해결 및 지역발전에 기여할 수 있는 정도 기재

◈ 수익성 및 실현 가능성

- 해당 사업을 통한 수익 확보 수단 및 수익 예상금 등 기재

- 단순 아이디어 수준이 아닌 창업 가능 여부 등

※ 경력 등 기타 증빙 서류는 별도 첨부

【서식 3】구성원 명단

『마을에 예술을 입히다』참가 단체 구성원 명단

◉ 단체명 :

연번	성 명	생년월일	주 소	연 락 처	역 할	개인정보 동의여부	사업계획 동의여부
1	홍길동	80.11.11.	인천광역시 연수구 원인재로 115	010-1234-1234 gildong@korea.kr	홍보	□	친필서명
2						□	친필서명
3						□	친필서명
4						□	친필서명
5						□	친필서명
6						□	친필서명
7						□	친필서명
8						□	친필서명
9						□	친필서명

위와 같이 『마을에 예술을 입히다』참가 단체의 구성원에 대한 정보 제공 동의 여부 및 사업 계획 동의 여부를 확인합니다.

2022년     월     일

신청인(대표자) :                          (인)

【서식 4】개인정보 수집, 이용 및 제공 동의서

『마을에 예술을 입히다』참여단체 선정을 위한 개인정보 수집, 이용 및 제공 동의서

연수구는 『마을에 예술을 입히다』사업 참여 단체 선정을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집⦁이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록 등·초본 (성명, 생년월일, 주소)	『마을에 예술을 입히다』 사업 참여단체 선정	동의일로부터 5년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의 거부 시 『마을에 예술을 입히다』사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유기간
연수구 및 사업수행기관	『마을에 예술을 입히다』 사업 참여단체 선정	주민등록 등·초본 (성명, 생년월일, 주소)	동의일로부터 5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의 거부 시 『마을에 예술을 입히다』사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는 데 동의하십니까?

동 의			미동의

2022년     월     일

성명                  (서명 또는 인)