- 함께 배우고 나누는 -

시민강연 36.5℃ 「시민강사」 신청서

■ 인적사항
성명(한자)	( )			생년월일
E-mail				성 별			남( ), 여( )
주소(도로명)
전화번호				휴 대 폰
현근무처				활동단체
해당분야 경 력	기 간			기 관 명			직위․담당업무 또는 과목명
	년 월 ~ 년 월						*강의관련 시 과목명 기재
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
■ 학력사항
구 분	내 용
학력 및 전공	학 교 명	입학년도	졸업년도			전 공			학 위
■ 기술 및 자격
구 분	내 용
자격증/수료증	자격증(수료증)명		급수		취득일자			발급기관

본인은 함께 배우고 나누는 시민강연 36.5℃ 「시민강사」 공개모집에 응모하고자 관련 서류(강연계획서, 자기소개서, 증빙서류)를 첨부하여 위와 같이 지원하며, 서류의 내용이 틀림없음을 확인합니다.

2021년    월    일

지원자 성명:                 (서명 또는 인)

아산시평생학습문화센터소장 귀하

- 함께 배우고 나누는 -

시민강연 36.5℃ 「시민강사」 강연계획서

강연제목
강연분야	인문, 건강, 문화예술, 법률, 과학, 심리, 철학 등 강연 분야 기재
강연주제
성 명
필요장비	마이크, 화이트보드, 노트북, 빔프로젝트 등 강연 시 필요한 교육장비 기재
강연 소개 및 내용
※ 강연에 대한 소개 및 주요 내용 기재 - 강연 시간은 15분 이내임을 고려하여 작성해 주시고, 강연 제목과 주제가 하나 이상일 경우 서식을 복사해서 작성

- 함께 배우고 나누는 -

시민강연 36.5℃ 「시민강사」 자기소개서

강연제목
성 명		생년월일(연령)
■ 작성요령: 지원 동기, 강연 관련 주요 경력, 향후 활동 계획 등 1~2쪽으로 자유롭게 기술

개인정보 수집□이용 동의서

아산시평생학습문화센터 평생학습관에서는 함께 배우고 나누는 「시민강연 36.5℃」 운영을 위한 「시민강사」모집 신청과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집□이용하고자 합니다. 아래의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 확인, 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집□이용 목적

□ 시민강연 36.5℃ 운영을 위한 강연대상자 선정 및 관련 업무 추진

□ 수집□이용하려는 개인정보의 항목

가. 성명, 주소, 생년월일, 연락처, 경력, 학력, 자격증 등 ‘시민강사 신청서’, ‘강연계획서’,

‘자기소개서’, 관련 ‘증빙서류’에 기재된 개인정보

나. 강연대상자로 선정되면 강연료 지급과 관련하여 아래와 같은 정보가 수집될 수 있습니다.

- ‘은행명, 계좌번호, 주민등록번호’ 등 강연료 지급과 관련된 항목

※ 근거법령: 소득세법 제145조(기타소득에 대한 원천징수 시기와 방법 및 원천징수영수증의 발급)

소득세법 제164조(지급명세서의 제출)

□ 개인정보의 보유 및 이용 기간

□ 수집된 개인정보의 보유기간은 시민강연 36.5℃ 운영 및 시민강사풀 관리를 위해 보유하며,

시민강연 36.5℃ 관련 사업 운영 종료 또는 본인의 삭제 요청이 있으면 즉시 파기합니다.

※ 단, 다음의 정보에 대해서는 명시한 동안 보존합니다.

- 회계 및 문서 관련 보존 기간이 정한 경우

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

□ 귀하는 위 개인정보의 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 아산시평생

학습문화센터 평생학습관에서 운영하는 시민강사 신청을 하실 수 없습니다.

□ 개인정보 수집□이용 동의 여부

본인은 위 사항을 숙지하였으며 아산시평생학습문화센터 평생학습관의 개인정보 수집□이용에 동의합니다.

(동의함□  동의하지 않음□)

강연대상자로 선정될 경우 평생학습관 홈페이지, 보도자료 및 홍보물 제작 시 성명, 직함, 사진(공개강연 장면 포함), 강연내용이 활용될 수 있습니다.      (동의함□  동의하지 않음□)

「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 따라 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2021년    월    일

성명:           (서명)

아산시평생학습문화센터소장 귀하