KIA 프렌토링 멘토링사업 참가신청서(멘토)
이름	예) 홍길동			성별	남☐ 여☐			연락처		예) 010 - 0000 - 0000
주소	예) 서울특별시 서초구 ㅇㅇㅇ, ㅇㅇ아파트 ㅇㅇㅇ-ㅇㅇㅇ (현 거주 주소 세부 기재 필)
학교정보	대학교/대학원 학부 학과 학년
활동선호일 (중복가능)	화 ☐		수 ☐			목 ☐			금 ☐		토 ☐
학습멘토링과목	□ 국어 □ 영어 □ 수학 □ 사회 □ 과학 □ 기타 ( )
학습멘토링 활동장소	방배유스센터 2층 마음충전카페 / 5층 반반한 옥탑방
1365아이디	봉사활동시간 인증을 위해 반드시 올바른 아이디를 적어주세요
활동경력 (선택사항)	활동기관	활동기간 (시작~종료)					활동내용
		예) 2017 - 05 - 17 ~ 2019 - 01 - 29
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자기소개	※ 300자 이내 작성
참가 지원서
지원동기	※ 300자 이내 작성
자신만의 재능 및 강점	※ 300자 이내 작성 - 나누고 싶은 재능이나 특기 기재 (사진촬영, 영상제작, 청소년교육 등)
대외활동 및 봉사활동 경험	※ 300자 이내 작성

개인정보 수집·이용 동의서

본 신청서에 기재한 본인의 개인정보는 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보보호 규정에 따라 ‘서초구립 방배유스센터’(이하 귀사)이 수집·이용 시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 본인은 아래 내용의 설명을 듣고 이해하였으며, 귀사의 수집·이용에 동의합니다.

1. 수집·이용 목적

개인정보는 공지사항 전달, 본인확인, 개인 식별, 이용관련 안내를 목적으로 수집하며 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

2. 수집항목

○ 신청서 포함 내역

서식	신청서
수집항목	성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 참가자 및 보호자 연락처, 가족관계, 복지지원현황 등

3. 처리 및 보유기간

○ 활동신청날짜 기준으로 5년 보관 후 폐기(※ 보유근거: 공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 제 26조 1항)

4. 동의를 거부할 권리 여부 및 동의 거부에 따른 불이익 여부

개인정보보유주체는 개인정보 및 고유식별정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 서초구립 방배유스센터의 시설 이용 및 활동 대상자 선정에 제한이 있음을 알려드립니다.

※ 관련법률: 공공기록물 관리에 관한 법률 시행령 제 26조 1항

개인정보(기본) 수집에 대한 동의
본인은 상기내용에 대하여 충분한 설명을 듣고 내용을 읽어보았으며, 이를 이해하여 동의합니다.	(서명/인)

프로그램 홍보 및 정보 전송을 위한 개인정보 이용 및 정보 광고 수신동의
서초구립 방배유스센터는 공지사항/정보 안내를 위한 문자를 발송할 수 있습니다.
동의함 □ 동의하지 않음 □	(서명/인)
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초상권과 관련하여 동의
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동의함 □ 동의하지 않음 □	(서명/인)
본인은 상기내용에 대하여 충분한 설명을 듣고 내용을 읽어 보았으며, 이를 이해하여 동의합니다.

2021.    .    .

신청인             (인)

반드시 서명 후 스캔본을 제출하시기 바랍니다.