지식재산 적극행정 모니터단

지원서

인적사항

성 명

성 별

생년월일

.   .   .

주 소

E-mail

휴대전화번호

직업

회사원 (업종:        )

(   )

주부

(   )

전문직 (분야:        )

(   )

대학(원)생

(   )

자영업

(   )

(학교‧전공:                 )

공공기관

(   )

기타

(   )

관심활동 분야 (중복가능)	- 특허‧실용신안‧상표‧디자인 관련 출원‧심사‧등록제도 개선 ( ) - 특허‧실용신안‧상표‧디자인 관련 심판제도 개선 ( ) - 전자출원 시스템 기능 개선 ( ) - 홈페이지 기능 및 이용 환경 개선 ( ) - 기타 ( )
이력사항 (활동내역)	기관명	활동분야	활동기간
지원동기
활동계획

【 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 】

지식재산처는 지식재산 적극행정 모니터단 선정 및 운영과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 수집한 개인정보는 아래 목적 외 다른 목적으로 사용하지 않으며, 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일	본인 확인, 모니터단 관리, 규제혁신 및 적극행정 만족도 조사	활동 종료 시까지
주소, E-mail, 휴대전화번호	모니터단 결과 발표, 모니터단 운영(공지사항 및 과제 전달 등), 설문 조사 실시, 규제혁신 및 적극행정 만족도 조사	활동 종료 시까지
직업, 이력사항	모니터단 선발 심사	활동 종료 시까지

※ 귀하는 위의 개인정보 수집‧이용에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우  모니터단 선발 및 활동에 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( □예  □아니오)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공하는 항목	보유기간
인사혁신처 및 인사혁신처가 조사업무를 위탁한 기관	적극행정 모니터단 활동내역 조사, 명부 관리, 적극행정 체감도 조사, 회의‧행사 참석요청, 소식 및 공지사항 전달, 기관 홍보 협조 등	이름, 성별, 생년월일, 직업, 휴대전화번호, E-mail	적극행정 모니터링단 활동내역 조사 완료시까지
국무조정실 및 만족도조사 용역업체	각 기관의 규제개혁 성과에 대한 만족도 조사	이름, 전화번호, E-mail	조사 완료시까지 (위탁업체 시스템 내 개인정보일체 영구 파기)

※ 귀하는 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의하지 않을 권리가 있으며,  동의하지 않을 경우 모니터단 활동에 제한이 있을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? ( □예  □아니오)

년     월     일

본인         성명               (서명 또는 인)

지식재산처장 귀중